2018临床医师实践技能知识考点(八十)(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上(二)鉴别诊断1慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、暖气、恶心等消化不良症状，但无明确饥饿痛及夜间痛的特点，诊断需依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查来明确诊断。2胃溃疡：慢性病程，且反复发作，但应为餐后痛明显，与本病例特点不符。可完善胃镜检查鉴别。3胃癌：多见于40岁以上男性，可出现消化不良、呕血或黑粪，或消瘦，但其腹痛不能为抑酸剂缓解，且查体可扪及上腹部包块，与本病例不符。(三)进一步检查1完善血常规、血生化、心电图等一般检查，了解机体功能状态。2. 幽门螺杆菌检测、胃液分析、腹部 B超、胃镜或钡餐造影等检查，进一步确定诊断。 (四)治疗原则1一般治疗：如休息，合理饮食等。2应用胃黏膜保护剂或抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗剂等。3结合胃镜检查结果，可应用幽门螺杆菌根除治疗或手术治疗。消化道穿孔一、概述消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔，其他尚有胆囊炎胆囊坏疽穿孔、炎性肠病导致的回、结肠穿孔，尤其是严重的溃疡性结肠炎，可引起致命的结肠穿孔，但在急腹症中均较少见，故本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一，偶见于胃癌的癌性溃疡穿孔。急性十二指肠溃疡穿孔常见于前壁(后壁穿孔实为穿透性溃疡，是渐进性的)，胃溃疡穿孔多见于胃小弯。急性穿孔后，胃十二指肠液及食物流入腹膜腔，会引起化学性腹膜炎，数小时后由于维菌繁殖，细菌和毒素被吸收后，病人可出现中毒症状，甚至休克。二、临床表现1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。三、鉴别诊断1急性胰腺炎 发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹肌紧张程度也较轻，而血、尿淀粉酶显著升高。2胆石症、急性胆囊炎 疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主，可向右腰背部放射，腹肌紧张程度远不如穿孔患者。B超检查可显示胆囊增大，囊壁增厚、水肿，可见结石及声影。四、检查1腹部x线平片 一般采用立位，可发现膈下游离气体，若病人有休克症状，则可右侧卧位床旁拍片，显示左侧上腹游离气体。2诊断性腹腔穿刺 必要时采用，可抽出含有消化液及食物残渣的混合液体。五、治疗1非手术治疗 持续胃肠减压、开放静脉输液，以减少胃肠内容漏入腹腔，同时给予抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱、抑制胃酸分泌等药物治疗。对于空腹情况下的穿孔、无明显中毒症状、腹膜刺激体征较轻或范围较局限的病例，可以通过上述治疗使穿孔自行闭合、炎症消退。2手术治疗(1)穿孔修补术：此种手术可以防止胃肠内容物继续外漏，还能彻底清除腹腔内的污染物及渗出液，且手术创伤小，对患者的危险性也较小，是目前治疗急性穿孔的主要手术方式。(2)胃大部切除术：如合并瘢痕性幽门梗阻或术中怀疑恶变，且穿孔时间短，腹腔内污染不严重，也可行急诊胃大部切除术。【必备例题】男性，49岁，反复发作上腹部隐痛6年，突发剧烈腹痛3小时。患者6年来常感上腹隐痛，具体部位无法详细描述，寒冷或者情绪激动时加重，进食后稍能缓解。3小时前少量饮酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，并弥漫至全腹，吸气时加重。否认其他病史，否认食物、药物过敏史。家族史阴性。查体：T 38.4，P 92次分，R 22次分，BP 13076mmHg。意识清晰，急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺查体未见异常。腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。神经系统检查未及异常。辅助检查：血常规示WBC 13.4×109L， Hb 125gL。血生化示 K+43mmolL Na+136mmolL， Cl- 104mmolL。立位腹部X线平片示：右侧膈下可见少量游离气体，图6-4。图6-4 立位腹部X线解析：（一）诊断及诊断依据诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)，急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.主要表现为慢性上腹隐痛的基础上饮酒后诱发剧烈腹痛，可能为溃疡病基础上发生的穿孔。3.查体示全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。4.立位腹部X线片示右侧膈下有少量游离气体，是胃肠道穿孔的表现。（二）鉴别诊断1.急性胰腺炎：可由饮酒诱发，但膈下少量游离气体与胰腺炎不符，可以鉴别。2.急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，但膈下游离气体不支持该诊断，可进一步完善腹部B超检查。 3.急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。（三）进一步检查1. 完善腹部B超或腹部CT等检查。2. 必要时行诊断性腹腔穿刺。（四）治疗原则1.禁食、胃肠减压、抗炎等治疗。2. 抑制胃酸分泌，维持水电解质平衡。3.必要时进行穿孔修补术。胃癌胃癌的发病率较高，在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为21。一、病因1.地域环境及饮食生活因素长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2.幽门螺杆菌感染3.癌前病变癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。4.遗传和基因二、病理 胃癌好发于胃窦部约占50，大体类型分为：(1)早期胃癌，病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。(2)进展期胃癌，包括：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌。病变达浆膜下层或超出浆膜浸润至临近脏器或有转移为晚期胃癌。三、转移途径直接浸润、淋巴转移、血行转移和腹膜转移。淋巴转移是胃癌的主要转移途径。四、临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。来源：金樟教育集团医考事业部专心-专注-专业