动脉血气分析与临床应用课件.ppt

动脉血气分析与临床应用血气分析的概念血气分析的概念血气分析血气分析(Blood gas analysis)系指用血气分析仪系指用血气分析仪测定血中所存在的进行气体交换的氧和二氧化碳测定血中所存在的进行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数而言。以及有关酸碱平衡指标的参数而言。 血气分析仪直接测定的指标是血气分析仪直接测定的指标是pH、PCO2和和PO2，分别由分别由pH电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其它指标多为派生或计算值。它指标多为派生或计算值。考核呼吸功能多以动脉血为分析对象；了解组织考核呼吸功能多以动脉血为分析对象；了解组织代谢和内代谢和内呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血进行分析。进行分析。 一、概念一、概念二、标本的采集二、标本的采集三、常用的指标及临床意义三、常用的指标及临床意义四、酸碱失衡的诊断程序四、酸碱失衡的诊断程序五、临床常用的单纯性酸碱失衡五、临床常用的单纯性酸碱失衡一、概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍 。二、标本的采集二、标本的采集1、标本采集前的注意事项：、标本采集前的注意事项： 受试者应保持情绪稳定，禁止剧烈运动、 安静状态下采集肝素化动脉血。确保采血的动脉没有输液，输血。 吸氧者若病情允许应停止吸氧30分钟后再采血，否则应标记给氧浓度与流量。二、标本的采集二、标本的采集二、标本的采集二、标本的采集3、血气标本的采集方法：、血气标本的采集方法： 用2ml注射器抽取肝素稀释液0.5-1ml，润滑注射器针筒壁后排空。 采用动脉血进行检测，桡动脉最理想，其次为股动脉。 常规消毒，面积大于5cm。 采动脉血0.5-1ml，采集时动脉血应随着动脉搏动顺利地流入针筒，否则可能带入静脉血，导致酸碱度参数发生改变，而氧指标可能变得无临床意义。 按压大于5分钟二、标本的采集二、标本的采集4、标本采集的注意事项：、标本采集的注意事项：隔绝空气：采血后立即必须迅速赶尽针筒里所有的气泡，封闭针头。采用干式、肝素化采样器，采样后应充分混匀，以免血液凝固。二、标本的采集二、标本的采集禁止边输液边采血。标本严重溶血对检测结果有影响。由于仪器出现故障等原因，标本不能在15min内完成检测，必须将标本置于04冰箱中保存，但保存时间不得超过60分钟，否则影响检查结果。三、常用指标及其意义1.、血氧分压、血氧分压PO2：物理溶解在血浆内的氧所产生的压力。 参考值： 80-100mmHg 新生儿参考值： 40 70 mmHg 老年人参考值： 60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHg PaO2主要临床意义：判断有无缺氧及缺氧的程度。严重分型：1型呼衰竭、2型呼衰健康成人体内含1.01.5L氧，仅够34min的消耗。三、常用指标及其意义三、常用指标及其意义2、血氧饱和度（、血氧饱和度（SO2）：是指血红蛋白实际结合的氧量与它能结合的最大氧量的百分比，即血氧含量的百分比。SaO2约为95%, SvO2约为75%。当PO2降低时SO2也随之降低；当PO2增加时， SO2也相应增加。PO2由100mmHg下降至 60mmHg，其SO2变化不大。但60mmHg已处在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致SO2急剧下降，处于严重缺氧状态。温度、PCO2、PH均影响SO2 。血氧饱和度（血氧饱和度（SO2%）l 定义: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比l 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 l 参考值：91.999%l 意义:SaO2与PaO2直接相关 三、常用指标及其意义3混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（PvO2）正常值为4.76.0kPa（3545mmHg）。 主要临床意义：组织缺氧程度的一个指标。 PaO2与PvO2（Pa-vDO2）之差反映组织摄取氧的状况，正常为8.0kPa（60mmHg）三、常用指标及其意义氧解离曲线氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%4氧合指数（氧合指数（PaO2/ Fi O2）氧气合指数或呼吸指数:反映肺换气功能的指标。正常值:400500。主要临床意义：低于300提示可能有肺损伤。三、常用指标及其意义5、二氧化碳分压（、二氧化碳分压（PaCO2）：3545mmHg，指物理溶解在血浆中的CO2，分子所产生的压力。是反应呼吸性酸碱紊乱的指标。 45mmHg说明通气不足，导致CO2潴留，见于呼酸。在代谢性酸碱紊乱时，呼吸运动亦可因为代偿而加强或减弱，也可导致PaCO2的改变，代酸是可以低于正常，代碱时也可以高于正常。三、常用指标及其意义 PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。 当PCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。 三、常用指标及其意义6、碱剩余（、碱剩余（BE）：-3+3mmol/L，是指在38度， PCO2为40mmHg，血红蛋白100%氧饱和的情况下，用酸或用碱将人体1L全血或血浆滴定至PH=7.40时用的酸或碱的毫摩尔数。是反映代谢性因素的指标。BE3mml/L为代碱，BE-3mmol/L为代酸。SB/AB三、常用指标及其意义7、实际碳酸氢根、实际碳酸氢根 （ HCO3- ）：）： 21.4 27.3 mmol/L，指病人血浆中实际HCO3-含量。意 义：当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。因此HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。8、动脉血的酸碱度（、动脉血的酸碱度（PH）7.35-7.45，平均值为7.40，PH7.45为碱中毒。PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除 无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。三、常用指标及其意义pH极值为6.87.8，若超出此值，生命活动将停止。pH受呼吸和代谢因素的共同影响，主要取决于血液中（BHCO3/H2CO3）临床常见单纯性酸碱失衡1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒：病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。潴留。血气特点：血气特点：pH 正常或正常或 、PaCO2、BE临床常见单纯性酸碱失衡2、呼吸性碱中毒：、呼吸性碱中毒：病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。血气特点：血气特点： pH 正常或正常或 、PaCO2、BE或正常或正常临床常见单纯性酸碱失衡3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：病因：病因： 糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等血气特点：血气特点： pH 、PaCO2、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡4、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液丧病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。失，呼衰治疗不当等。血气特点：血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法 两规律、三推论两规律、三推论 三个概念三个概念 四个步骤四个步骤n 二规律、三推论二规律、三推论l规律规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向代偿的同向性和极限性性和极限性l推论推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有相反变化必有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡 l规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化l推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 三个概念三个概念l阴离子间隙（阴离子间隙（AG） 定义：定义：AG 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数， Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：参考值：816mmol 意义：意义：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常” ，但结合，但结合电解质水平，电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒l潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高， 潜在潜在HCO3- = 实测实测HCO3- + AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内 应有的应有的HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：实测：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，值， 需计算潜在需计算潜在HCO3- = 实测实测HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。 n 酸碱平衡判断的四步骤酸碱平衡判断的四步骤l据据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素变化判断原发因素l据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据所判断的原发因素选用相关的代偿公式l据实测据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡相比，确定是单纯或混合酸碱失衡l高度怀疑三重酸碱失衡（高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，）的，同时测电解质，计算计算AG和潜在和潜在HCO3-，判断，判断TABD 根据常用酸碱失衡代偿计算值判断根据常用酸碱失衡代偿计算值判断 表表2 PaCO2或或HCO3的预计公式的预计公式失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L酸碱失衡的诊断程序 代偿公式代偿公式 代偿极限代偿极限代酸：代酸：PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 10mmHg代碱：代碱： PaCO2=0.9 HCO3-5 55mmHg 慢性呼衰：慢性呼衰：HCO3-=PaCO20.355.58 4245mmol/L急性呼衰：急性呼衰：HCO3-=PaCO20.2 2.5 18mmol/L 代偿极限：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有为变化值（正常值有为变化值（正常值-实际值），实际值）， 无为绝对值（实际值）。无为绝对值（实际值）。