高血压基层防治方法分析.pptx

高血压基层防治高血压基层防治福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学第一临床学院福建医科大学第一临床学院2010.09.25徐国焱徐国焱摘要心血管风险与高血压控制现状心血管风险与高血压控制现状高血压病因与机制高血压病因与机制高血压诊疗评估高血压诊疗评估20092009高血压基层指南要点高血压基层指南要点高血压急症处理高血压急症处理心血管并发症的比较血压值（血压值（mmHgmmHg） 冠心病冠心病 脑缺血脑缺血 脑出血脑出血160-179/100-119 160-179/100-119 2.32.3倍倍 4.9 4.9倍倍 11.7 11.7倍倍180/110 180/110 4.14.1倍倍 10 10倍倍 28.2 28.2倍倍高血压是我国心血管疾病的最常见危险因素中国中国1111省市队列人群的心血管疾病危险因素省市队列人群的心血管疾病危险因素危险因素危险因素人群比例人群比例（%）急性冠心病事件急性冠心病事件急性缺血性急性缺血性卒中事件卒中事件急性出血性急性出血性卒中事件卒中事件相对风险相对风险PARPPARP相对风险相对风险PARPPARP相对风险相对风险PARPPARP高血压27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸烟33.2 1.750 19.9 1.37111.0 1.205 6.4高TC 9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C 12.9 1.387 4.8 1.485 5.9 1.062 0.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合计 55.2 66.8 58.6 PARP:PARP:人群归因危险百分比人群归因危险百分比王薇等. 中华心血管病杂志2006年12月第34卷第12期:1133-7心血管风险评估China STATUSChina STATUS：20092009年我国高血压控制率仍低年我国高血压控制率仍低达标血压：糖尿病或肾病患者血压达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者，其他患者130mmHg DBP130mmHg 和和/ /或或SBP200SBP200伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压脑病、颅内出血、急严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、心绞痛、心肌梗塞、主动脉夹层性心肌梗死、急性左心衰竭、心绞痛、心肌梗塞、主动脉夹层动脉瘤、急慢性肾衰。动脉瘤、急慢性肾衰。高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。陈灏珠，心脏病学，2009高血压脑病高血压脑病头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷精神症状精神症状视网膜病变进展视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT(CT、化验、化验) )缺血性脑卒中缺血性脑卒中症状：头痛、晕、呕吐；偏瘫、麻、盲；精神症状、昏迷症状：头痛、晕、呕吐；偏瘫、麻、盲；精神症状、昏迷缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。液泵，避免血压降得过低。正在服用降压药者，如病情平稳，于正在服用降压药者，如病情平稳，于24h24h后恢复使用降压药物。后恢复使用降压药物。出血性脑卒中出血性脑卒中收缩压收缩压200 mmHg200 mmHg或平均压或平均压130 mmHg130 mmHg时时考虑降压。考虑降压。血压不低于血压不低于160/100mmHg160/100mmHg陈灏珠，心脏病学，2009急性肺水肿急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣双下肺部湿鸣及干鸣心率心率，心尖舒张期奔马律，心尖舒张期奔马律超声心动图超声心动图药物选择：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂药物选择：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征起病数小时内血压升高，多见于前壁心梗，主要是起病数小时内血压升高，多见于前壁心梗，主要是舒张压升高。舒张压升高。胸痛、胸痛、ECGECG、心肌酶动态比较。、心肌酶动态比较。监测：心电、血压、心率。监测：心电、血压、心率。药物：硝酸甘油、地尔硫卓静滴或口服药物：硝酸甘油、地尔硫卓静滴或口服B B受体阻滞受体阻滞剂、剂、ACEIACEI血压目标血压目标DBPDBP 10100mmHg0mmHg，HR 50HR 5070bpm70bpm血压血压 90% 90%胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血血压和脉搏不对称性，缺血/ /坏死坏死纵隔增宽纵隔增宽确诊：食道超声、确诊：食道超声、CTCT、核磁共振、核磁共振5-10min5-10min收缩压达收缩压达100mmHg100mmHg。 高血压急症治疗高血压急症治疗(1)(1)治疗原则：治疗原则：静脉用、起效快静脉用、起效快逐步控制血压，开始逐步控制血压，开始24h24h降低血压降低血压20-25%20-25%，48h48h内血压内血压160/100mmHg160/100mmHg。随后的随后的1-2W1-2W再将血压逐步降至正常水平。再将血压逐步降至正常水平。陈灏珠，心脏病学，2009高血压急症治疗高血压急症治疗(2)(2) 滴定，静脉滴定，静脉口服过渡口服过渡循证选药，目标治疗循证选药，目标治疗科学评估科学评估( (效效/ /险、效险、效/ /价价) )，合理配伍：协同疗效，合理配伍：协同疗效(1+12)(1+12)不良反应互抵消不良反应互抵消去诱因，控病因，综合调控去诱因，控病因，综合调控急救药物使用方法硝普钠硝普钠起始量起始量0.1g / kg0.1g / kgminmin，调整滴速。，调整滴速。6 6600g600gkgkgh h硝酸甘油硝酸甘油静滴静滴10g10gminmin，每，每10min10min增加增加10g10gminmin直至达直至达到疗效。常用剂量为到疗效。常用剂量为5050200g200gminmin。6006001200g1200gh h尼卡地平尼卡地平起始起始5.0mg/h5.0mg/h静滴。血压未达标每静滴。血压未达标每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大，最大15.0mg/h15.0mg/h至获得满意的降压效果。至获得满意的降压效果。 3030360g/kg/h360g/kg/h 地尔硫卓地尔硫卓首剂首剂10mg10mg于于2 min2 min内静脉注射内静脉注射, ,首剂后给首剂后给5 515mg15mgh h维持量，按心室率调整，输注时间不超过维持量，按心室率调整，输注时间不超过24h24h。5 515mg15mgh h酚妥拉明酚妥拉明15-30mg15-30mg加入加入5%GS100-200ml5%GS100-200ml，0.1mg/min0.1mg/min起，最大起，最大2mg/min2mg/min；6-60mg/Kg/h6-60mg/Kg/h硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯静滴从静滴从1-2mg/h1-2mg/h开始，最大至开始，最大至8-10mg/h8-10mg/h1 12mg/h2mg/h乌拉地尔乌拉地尔12.5-25mg12.5-25mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5-10min5-10min后可重复；静滴后可重复；静滴100-400g/min100-400g/min6-24mg/h6-24mg/h双向转诊转诊指标：难治性高血压转诊指标：难治性高血压高血压病因明确，治疗方案明确者高血压病因明确，治疗方案明确者谢谢聆听！谢谢聆听！心力衰竭心力衰竭Heart FailureHeart Failure福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学第一临床学院福建医科大学第一临床学院徐国焱徐国焱任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构和功能改变，导致心室泵血功能降低，和功能改变，导致心室泵血功能降低，即使心脏在足够静脉回流条件下，心搏即使心脏在足够静脉回流条件下，心搏出量仍不足以满足机体代谢需要，或有出量仍不足以满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态。赖于充盈压升高来补偿的病理状态。定义定义病因病因基本病因：基本病因：心肌细胞减少或损害心肌缺血、缺氧、各种原因引心肌细胞减少或损害心肌缺血、缺氧、各种原因引起的心肌炎和心肌纤维化、心肌代谢和中毒性改变起的心肌炎和心肌纤维化、心肌代谢和中毒性改变心脏负荷过重前负荷或后负荷过重心脏负荷过重前负荷或后负荷过重高动力循环状态高动力循环状态前负荷不足：二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病前负荷不足：二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病病因病因基本病因：基本病因：心律失常心律失常舒张功能障碍：占心衰舒张功能障碍：占心衰30-50%30-50%。常见于高血压、冠。常见于高血压、冠心病、糖尿病、肥厚性心肌病、心肌淀粉样变心病、糖尿病、肥厚性心肌病、心肌淀粉样变病因病因诱因：诱因：感染、心律失常、血容量增加、环境感染、心律失常、血容量增加、环境- -体力体力和精神因素改变、电解质紊乱和酸碱平衡失调、心和精神因素改变、电解质紊乱和酸碱平衡失调、心肌缺血、高血压、失血或贫血、入液量或摄盐、药肌缺血、高血压、失血或贫血、入液量或摄盐、药物因素、其他原因物因素、其他原因病理生理病理生理代偿机制代偿机制Frank-StarlingFrank-Starling机制、心肌肥厚、神经体液因素机制、心肌肥厚、神经体液因素体液因子改变肾素、血管紧张素、醛固酮、血管升压体液因子改变肾素、血管紧张素、醛固酮、血管升压素、缓激肽素、缓激肽心肌重塑心肌重塑(Remodeling)(Remodeling)分类分类(Classification)按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰（按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰（存在可导致舒张功能障存在可导致舒张功能障碍的疾病；碍的疾病；有呼吸困难等左心衰竭症状；体征和有呼吸困难等左心衰竭症状；体征和X X线检查示线检查示肺淤血；左心室不大，左室肺淤血；左心室不大，左室EF50%EF50%）心功能分级（心功能分级（NYHA）级：无症状级：无症状(No symptom)(No symptom)级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限(slight activity limiting)(slight activity limiting)级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限(severe activity limiting)(severe activity limiting)级：休息时仍有症状级：休息时仍有症状(symptom at resting)(symptom at resting)心力衰竭分期心力衰竭分期发生发生HF的高危患者的高危患者高血压冠心病糖尿病家族性心肌病无症状无症状HF既往MILV 重塑包括LVH与EF降低无症状的瓣膜性心脏病既往或目前有症状的既往或目前有症状的HF已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏、活动耐量下降难治性难治性 终末期终末期HF强化药物治疗后静息状态仍有明显的心衰症状ABCD心力衰竭心力衰竭的危险因素的危险因素心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现症状症状肺淤血表现肺淤血表现呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血困难、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血慢性心力衰竭：左心衰慢性心力衰竭：左心衰心排出量不足表现心排出量不足表现乏力、疲倦、头昏、心慌乏力、疲倦、头昏、心慌少尿少尿慢性心力衰竭：左心衰慢性心力衰竭：左心衰慢性心力衰竭：左心衰慢性心力衰竭：左心衰v体征：肺部湿罗音、心脏体征体征：肺部湿罗音、心脏体征- -心脏扩大、心脏扩大、P2P2亢进亢进、舒张期奔马律、舒张期奔马律慢性心力衰竭：右心衰慢性心力衰竭：右心衰临床表现：临床表现：体循环淤血体循环淤血所致所致 症状：消化道及肝淤血所致腹胀、食欲症状：消化道及肝淤血所致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐不振、恶心、呕吐 体征：水肿、颈静脉怒张、肝大、腹水、体征：水肿、颈静脉怒张、肝大、腹水、右心大，三尖瓣返流右心大，三尖瓣返流慢性心力衰竭：全心衰慢性心力衰竭：全心衰可同时有程度不同的可同时有程度不同的肺循环和体肺循环和体循环淤血循环淤血的症状和体征的症状和体征实验室检查实验室检查X X线：心影改变和肺淤血表现线：心影改变和肺淤血表现心电图心电图6 6分钟步行试验：分钟步行试验：1 1级级300m500500BNP-BNP-钠尿肽钠尿肽超声心动图：准确评估心脏的结构和功能超声心动图：准确评估心脏的结构和功能放射性核素心血池显像、冠脉放射性核素心血池显像、冠脉CTACTA冠脉造影、心肌活检冠脉造影、心肌活检诊断诊断基础心脏病证据基础心脏病证据肺循环和肺循环和/ /或体循环淤血的症状和体征或体循环淤血的症状和体征心脏功能异常的证据心脏功能异常的证据鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿治疗治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；目的：提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害加重；降低死亡率防止心肌损害加重；降低死亡率病因治疗：控制基础心脏病、消除诱因病因治疗：控制基础心脏病、消除诱因减轻心脏负荷：适当休息、控制钠盐摄入、利尿、扩张血管减轻心脏负荷：适当休息、控制钠盐摄入、利尿、扩张血管增加心排出量：洋地黄、非洋地黄（肾上腺能受体兴奋剂，增加心排出量：洋地黄、非洋地黄（肾上腺能受体兴奋剂，磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂）RASRAS拮抗剂：拮抗剂：ACEIACEI、ARBARB 受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂治疗方法治疗方法药物的禁忌症药物的禁忌症洋地黄：洋地黄中毒、过敏、传导阻滞、预激洋地黄：洋地黄中毒、过敏、传导阻滞、预激综合征综合征ACEIACEI：血压过低、过敏、严重咳嗽：血压过低、过敏、严重咳嗽 受体阻滞剂：水钠潴留、传导阻滞、严重受体阻滞剂：水钠潴留、传导阻滞、严重心动过缓心动过缓舒张期心衰的治疗：舒张期心衰的治疗： 受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、维持窦性心律、静脉扩张剂、维持窦性心律、静脉扩张剂顽固性心衰和终末期心衰：努力治疗病因，确顽固性心衰和终末期心衰：努力治疗病因，确实无效而有条件者可行心脏移植实无效而有条件者可行心脏移植治疗方法治疗方法转转 诊诊转上级指征：急性加重、逐渐加重转上级指征：急性加重、逐渐加重转社区指征：心衰症状控制；可逆因素以转社区指征：心衰症状控制；可逆因素以纠正。纠正。急性心力衰竭急性心力衰竭概念概念：急性心脏解剖和功能异常，导致：急性心脏解剖和功能异常，导致心排出量急剧下降和静脉压突然升高而心排出量急剧下降和静脉压突然升高而产生的紧急临床情况产生的紧急临床情况急性左心衰急性左心衰病因：病因：冠心病急性心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔冠心病急性心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔穿孔感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、腱索断裂感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、腱索断裂其他：高血压危象、心脏病合并快速心律失常其他：高血压危象、心脏病合并快速心律失常、输液过快、重症心肌炎、输液过快、重症心肌炎临床表现临床表现突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难交感神经极度兴奋交感神经极度兴奋粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰血压下降、休克血压下降、休克肺部满布湿罗和哮鸣音肺部满布湿罗和哮鸣音S1S1低钝、心动过速、低钝、心动过速、S3S3奔马律奔马律诊诊 断断基础心脏疾病典型临床表现基础心脏疾病典型临床表现与支气管哮喘鉴别与支气管哮喘鉴别诊断流程诊断流程怀疑急性心力衰竭怀疑急性心力衰竭心脏病？心电图心脏病？心电图/脑钠素脑钠素/X线线临床、超声心动图或其他影像学评价心功能临床、超声心动图或其他影像学评价心功能诊断心力衰竭诊断心力衰竭分型及严重程度分型及严重程度异常异常异常异常考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常正常正常选择检查项目选择检查项目（心血管造影、血（心血管造影、血流动力学检查、肺流动力学检查、肺动脉导管）动脉导管）AHF AHF 分分 类类1.1.Killips Killips 分类法分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭）（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forresters 2.Forresters 分类法分类法AHFAHF分类分类 KillipsKillips法法I I级：级： 无心衰，无心功能不全症状。无心衰，无心功能不全症状。IIII级：级： 有心衰，有心衰，S3S3奔马律、肺静脉高压、奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。肺淤血伴肺下野湿罗音。IIIIII级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。罗音。IVIV级：级： 心源性休克，低血压；外周血管收心源性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。缩尿少、紫绀、出汗。AHFAHF分类分类ForresterForrester法法肺水肿肺水肿PCWP 18mmHg正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学实验室检查实验室检查血细胞计数血细胞计数所有病人所有病人血小板计数血小板计数所有病人所有病人INR（凝血酶原时间国际标化比率）（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严重心力衰竭抗凝病人或严重心力衰竭CRP（C反应蛋白）反应蛋白）可考虑可考虑D-二聚体二聚体可考虑（如果可考虑（如果CRP升高或长期住院病人可假升高或长期住院病人可假阳性）阳性）尿素和电解质（尿素和电解质（Na，K，尿素，肌酐），尿素，肌酐）所有病人所有病人血糖血糖所有病人所有病人CKMB，心肌肌钙蛋白，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白肌钙蛋白T所有病人所有病人动脉血气动脉血气严重心力衰竭或糖尿病严重心力衰竭或糖尿病转氨酶转氨酶可考虑可考虑尿分析尿分析可考虑可考虑血浆血浆BNP或或NTproBNP可考虑可考虑AHF AHF 监监 护护1. 无创：无创：BP 、T、R、HR。电解质、电解质、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。：缺血和心律失常。动脉血氧和二氧化碳分压。动脉血氧和二氧化碳分压。2. 介入监护介入监护BP监测。监测。CVP监测。监测。漂浮导管漂浮导管肺毛嵌压监测。肺毛嵌压监测。临床临床 症状（呼吸困难和症状（呼吸困难和/或乏力）或乏力） 临床体征临床体征 体重体重 尿量尿量 氧合氧合实验室实验室 血清电解质正常血清电解质正常 尿素氮（尿素氮（BUN）和）和/或肌酐或肌酐 胆红素胆红素 血浆脑钠素血浆脑钠素 血糖正常血糖正常血流动力学血流动力学 肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压 100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素无反应无反应重新考虑机械治重新考虑机械治疗、正性肌力药疗、正性肌力药反应良好反应良好口服治疗口服治疗呋噻米、呋噻米、ACEI一般处理一般处理体位体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁 给氧及消泡：给氧及消泡：鼻导管或面罩加压，从26L/min使氧气通过20%30% 酒精湿化瓶，以消泡 。 镇静：镇静：杜冷丁50100mg或吗啡3mg，皮下注射或肌注正性肌力减轻前后负荷正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵 ，速利尿剂：速尿20mg静注，可1520min重复(记24小时出入量)，注意补钾。血管扩张剂：作用迅速的血管扩张剂，如硝酸甘油，硝普钠等新活素去除诱因、监护去除诱因、监护控制高血压、控制感染、手术治疗机械性、心脏损伤、纠正心律失常； 进入ICU监测、心电及血流动力学及血气分析；支持疗法：防治水、电解质及酸碱失衡 心律失常和急性心衰心律失常和急性心衰室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速除颤除颤200-300-360J（推荐双相除颤最大（推荐双相除颤最大200J），无效时注射肾上腺素），无效时注射肾上腺素1mg或血管加压或血管加压素素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg室性心动过速室性心动过速如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复窦性心动过速或窦性心动过速或当临床和血流动力学可以耐受时使用当临床和血流动力学可以耐受时使用受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔室上性心动过速室上性心动过速5mg缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔0.5-1.0mg/kg超过超过1min后给予后给予50-300g/kg/min静点，或柳氨苄心定静点，或柳氨苄心定1-2mg负荷量后静点负荷量后静点1-2mg/min（至总量（至总量50-200mg）。柳氨苄心）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量10mg，至总量，至总量300mg心房颤或扑动心房颤或扑动如果可能则进行心脏转复。地高辛如果可能则进行心脏转复。地高辛0.125-0.25mg静注或静注或受体阻滞剂或胺碘酮可以减受体阻滞剂或胺碘酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当肝素化。肝素化。心动过缓心动过缓阿托品阿托品0.25-0.5mg静注，至总量静注，至总量1-2mg。异丙肾上腺素。异丙肾上腺素1mg加入加入100mlNaCL点滴至最大点滴至最大速度速度75ml/h（2-12/min），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。AMI病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量0.25-0.5mg/kg后静点后静点0.2-0.4mg/kg/h谢谢聆听！心律失常心律失常ArrythmiaArrythmia福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 徐国焱徐国焱概 述激动起源异常激动起源异常 窦性心律失常窦性心律失常-(-(过缓，过速，不齐，停搏）过缓，过速，不齐，停搏） 异位心律异位心律-被动性被动性( (逸搏，逸搏心律逸搏，逸搏心律) ) 主动性主动性( (早搏，阵发性心动过速，扑动，颤动，非阵发早搏，阵发性心动过速，扑动，颤动，非阵发性）性）激动传导异常激动传导异常： 生理性生理性-干扰与房室分离干扰与房室分离 病理性病理性窦房、房内、房室、室内传导滞窦房、房内、房室、室内传导滞 传导途径异常传导途径异常- - 预激综合征预激综合征正常窦性心律冲动冲动 起源于窦房结，起源于窦房结，频率频率 60-100 60-100次次/ /分，分， 顺序顺序 传导正常，传导正常，P P、avF avF 直立，直立，P PavRavR倒置倒置P-R 0.12P-R 0.12-0.20-0.20窦性心律失常 1.1.窦性心动过速：窦性心动过速：HRHR超过超过100100次次/ /分分 2. 2.窦性心动过缓：窦性心动过缓：HRHR低于低于6060次次/ /分分 3. 3. 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 （1 1）临床表现：以心动过缓为主，快慢综合征）临床表现：以心动过缓为主，快慢综合征 （2 2）EKGEKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50(9090次次 / /分），窦房结功能测定。分），窦房结功能测定。（4 4）治疗：）治疗： 无症状无症状, , 定期随访定期随访, ,免用降低心率药。免用降低心率药。 有症状者或快有症状者或快- -慢综合征或伴心衰者考慢综合征或伴心衰者考 虑起搏器治疗虑起搏器治疗, , 或在此基础上加用抗或在此基础上加用抗 心律失常药物心律失常药物. .窦性心律失常房性心律失常1.1.房性期前收缩房性期前收缩: :是指房性异位起搏点过早发出冲动控制心脏是指房性异位起搏点过早发出冲动控制心脏1 1）病因：）病因： 见于正常人见于正常人(60%)(60%)和各种器质性心脏病和各种器质性心脏病. .2 2）临床表现：心悸）临床表现：心悸3 3）EKG: PEKG: P波提前发生波提前发生,P,P-R-R正常，正常， P P-R-R延长，延长， P P未下传，未下传，R R波正常，波正常，也可畸形也可畸形4)4)治疗治疗: : 少少-不需治疗不需治疗 多多-去除病因，诱因，镇静，必要时去除病因，诱因，镇静，必要时 抗心律失常药物（异搏定、抗心律失常药物（异搏定、 - -阻、洋地黄阻、洋地黄）. .房性心律失常（1 1）病因：阵发性）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤正常人（孤立性房颤),),心肺疾病心肺疾病 持续性持续性-多见于器质性心脏病多见于器质性心脏病（2 2）临床表现：症状轻重受室率快慢的影响，）临床表现：症状轻重受室率快慢的影响， 心悸，心悸，150bpm150bpm时易导致心衰和心绞痛，时易导致心衰和心绞痛， CO CO减少减少25%, 25%, 易出现栓塞。易出现栓塞。（3 3）EKGEKG特征：特征：P P波消失，代之以波消失，代之以f f波，波，350-600 bpm,350-600 bpm,室律极室律极不规则，不规则，100-160 bpm, QRS100-160 bpm, QRS波通常正常，可因差异性传导而波通常正常，可因差异性传导而变形。变形。房房 颤颤（4 4）房颤治疗）房颤治疗: : 针对原发病及诱因针对原发病及诱因. .1)1) 急性房颤急性房颤(48h(48h内内): ): 减慢心室率，复律（药物、电）减慢心室率，复律（药物、电） 2)2) 慢性房颤：慢性房颤：3)3) 阵发性阵发性自行终止，药物减少发作频度自行终止，药物减少发作频度4)4) 持续性持续性可复律者复律可复律者复律5)5) 永久性永久性控制过快的心室率控制过快的心室率 6)6) 预防栓塞并发症：华法令预防栓塞并发症：华法令INR,INR,阿司匹林阿司匹林7)7) 消融术、起搏术、外科手术。消融术、起搏术、外科手术。房房 颤颤（1 1）病因及临床表现同房颤相似。）病因及临床表现同房颤相似。（2 2）EKGEKG特征：特征：P P波消失，代之以波消失，代之以F F波，波，250-350 bpm, F250-350 bpm, F波常波常以固定比例下传，最常见为以固定比例下传，最常见为2:12:1下传下传, QRS, QRS波通常正常，可因差波通常正常，可因差异性传导而变形。异性传导而变形。（3 3）治疗：治疗原发病、电复律、药物治疗、导管消融）治疗：治疗原发病、电复律、药物治疗、导管消融。房房 扑扑 心心 电电 图图房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速与房室交界区相关的折返性心律失常与房室交界区相关的折返性心律失常 （1 1）房室结双经路）房室结双经路 （2 2）隐匿性房室旁路）隐匿性房室旁路 （3 3）预激综合征）预激综合征阵发性室上性心动过速1.1.发生机制：折返（窦房结、房室结、心房、房室间）发生机制：折返（窦房结、房室结、心房、房室间）2.2.病因：通常无器质性心脏病。病因：通常无器质性心脏病。3.3.临床表现：发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不临床表现：发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不安、心绞痛、心衰、休克、轻重不一。安、心绞痛、心衰、休克、轻重不一。4.ECG: HR 150-2504.ECG: HR 150-250次次/ /分分, R-R, R-R绝对匀齐，绝对匀齐，QRSQRS形态除差异性传导和束形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行枝传导阻滞外一般正常，逆行P P波与波与QRSQRS波关系恒定；起止突然波关系恒定；起止突然. .5.5.电生理检查：大多数病人有双重房室结径路。电生理检查：大多数病人有双重房室结径路。根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定（1)1)急性发作期急性发作期: : 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物：腺苷、异搏定、药物：腺苷、异搏定、ATPATP、合贝爽、洋地黄、心律平、可达龙、合贝爽、洋地黄、心律平、可达龙 同步直流电复律、超速抑制同步直流电复律、超速抑制（2 2）预防：射频消融术、药物）预防：射频消融术、药物PSVT治疗治疗预激综合征(WPW)指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作1.1.发病机制：发病机制：心脏传导有异常通路心脏传导有异常通路2.2.病因：病因：常无心脏其他异常常无心脏其他异常3.3.临床表现：临床表现：本身无症状，但也可伴发房室折返性心动过速、房颤本身无症状，但也可伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，若冲动循旁路下传，由于不应期短，可发生急快心室率和房扑，若冲动循旁路下传，由于不应期短，可发生急快心室率；室颤，可致心衰、低血压甚至死亡。；室颤，可致心衰、低血压甚至死亡。4.EKG:4.EKG: PR PR间期间期0.12s; delta0.12s, 0.12s, 其前后无其前后无 相关的相关的P P波，波，ST-TST-T改变。联律，间位，成对室早，短阵室改变。联律，间位，成对室早，短阵室速，单型性，多形性（多源性）速，单型性，多形性（多源性）室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）（4 4）治疗：治疗：无器质性心脏病者无器质性心脏病者 无症状无症状 不用药。不用药。 有症状有症状 避免诱因，镇静，宜选避免诱因，镇静，宜选阻滞剂和美西律阻滞剂和美西律器质性心脏病者器质性心脏病者 急性心肌缺血急性心肌缺血：首选利多卡因首选利多卡因 次选普鲁卡因胺、次选普鲁卡因胺、 - -阻滞剂、阻滞剂、 其他病其他病 室早少室早少 不用抗心律失常药物不用抗心律失常药物 室早多室早多 抗心律失常药物抗心律失常药物室性心律失常（1 1）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病），）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病）， 代谢障碍，药物中毒，长代谢障碍，药物中毒，长Q-TQ-T综合症综合症 （2 2）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间有关。）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间有关。 非持续性非持续性30s-30s-无症状、心悸持续无症状、心悸持续30s-30s-低低BP,BP,少尿，晕厥，少尿，晕厥，气促，心绞痛，气促，心绞痛，S1S1变化，变化，S1.S2S1.S2分裂，颈分裂，颈V V间歇巨间歇巨a a波波室性心动过速室性心动过速室性心动过速（3)EKG: 3)EKG: 室早连续室早连续3 3个或个或3 3个以上，室率个以上，室率100-250 bpm, 100-250 bpm, 房室分离，心室夺获或室性融合波，房室分离，心室夺获或室性融合波， 可单形性或多形性，双向性。可单形性或多形性，双向性。 室上速伴差传与室速的鉴别室上速伴差传与室速的鉴别（4 4）心脏电生理检查：明确诊断）心脏电生理检查：明确诊断（5 5）治疗）治疗原则：持续性室速原则：持续性室速-立即治疗立即治疗 非持续性室速：无器质性心脏病非持续性室速：无器质性心脏病-无需治疗无需治疗 有器质性心脏病有器质性心脏病-立即治疗立即治疗 室性心动过速室性心动过速方法：方法： 终止室性发作：终止室性发作： 药物（利多卡因、索他洛尔，普鲁帕酮、胺碘酮）药物（利多卡因、索他洛尔，普鲁帕酮、胺碘酮） 电复律、超速抑制电复律、超速抑制 预防复发：治疗病因及诱因预防复发：治疗病因及诱因 药物（普鲁帕酮、美西律，药物（普鲁帕酮、美西律， 阻滞剂，胺碘酮）、阻滞剂，胺碘酮）、 消融术，消融术，AICDAICD室性心动过速室性心动过速1 1）病因：冠心病，抗心律失常药物）病因：冠心病，抗心律失常药物2 2）EKGEKG：3 3）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿，）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿， 心音消失，无脉，血压心音消失，无脉，血压0 04 4）治疗：心肺复苏抢救。）治疗：心肺复苏抢救。室扑和室颤室扑和室颤房室传导阻滞房室传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室至心室1.1.病因：迷走张力高、心肌损害、电紊乱病因：迷走张力高、心肌损害、电紊乱2.2.阻滞部位：房室结、希氏束、束支阻滞部位：房室结、希氏束、束支3.3.临床表现：取决于室率快慢、伴随病变，临床表现：取决于室率快慢、伴随病变， I I度度-无症状，无症状，S1S1低低 II II度度-心悸、心搏脱漏心悸、心搏脱漏 III III度度-疲倦、晕厥、心绞痛和心衰，甚至阿疲倦、晕厥、心绞痛和心衰，甚至阿 氏综合征，氏综合征，S1S1不一，可有不一，可有S2S2分裂分裂4.EKG: 4.EKG: I I度度-PR0.20S;-PR0.20S; II II度度I I型型-PR-PR逐渐延长直至脱漏，反复，逐渐延长直至脱漏，反复， II II度度IIII型型-心房冲动突然阻滞，心房冲动突然阻滞，PRPR间期不变。间期不变。 III III度度-房室分离，房率快于室率，室率慢齐房室分离，房率快于室率，室率慢齐房室传导阻滞5.5.治疗：治疗：IIII度度IIII型或型或IIIIII度度AVBAVB伴室率过慢，血流动力伴室率过慢，血流动力 学障碍，或阿斯发作者应及时处理。学障碍，或阿斯发作者应及时处理。 病因治疗病因治疗- 药物提升心率药物提升心率- - 阿托品阿托品0.2-2.0 mg, I.V. 0.2-2.0 mg, I.V. 异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-4 1-4 g/min, I.V. gtt, g/min, I.V. gtt, 临时或永久心脏起搏器临时或永久心脏起搏器-房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞谢谢聆听！谢谢聆听！