一例29岁女性急性心肌梗死患者护理查房.pptx

一例一例2929岁女性急性心肌梗死岁女性急性心肌梗死患者患者护理查房护理查房查房目的掌握护理查房一般流程学习心肌梗死PCI术后相关相关知识目录目录 病史汇报病史汇报1 体格检查体格检查2 护理诊断及措施护理诊断及措施3 相关知识链接相关知识链接4病史汇报l 基本信息： 床号：床号：37住院号：住院号：213206姓名：郭园园姓名：郭园园职业：农民职业：农民性别：女性别：女医保类型：新农合医保类型：新农合年龄：年龄：29岁岁婚育史：已婚已育，配偶健在婚育史：已婚已育，配偶健在入院时间入院时间2020.01.01.23:59入院主诉：入院主诉：胸痛伴后背部疼痛胸痛伴后背部疼痛10小时小时入院诊断：入院诊断：1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态冠状动脉支架植入后状态病史汇报l现病史：l 患者于2年前因活动后胸痛在外院就诊，行PCI术，术后规律口服阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀等药物，1年前单服阿司匹林，余药物自行停用，10小时前无明显诱因下出现胸痛，疼痛位于胸骨后，持续1小时左右，伴后背部疼痛，持续8小时，有双上肢酸沉，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头痛头晕，无腹痛腹胀，入我院就诊，急诊科查心电图考虑急性心肌梗死，建议行急诊冠脉造影检查，患者拒绝，现入我院就诊，病程中，患者精神一般，饮食、睡眠及二便正常。病史汇报l既往史：2年前患有急性心肌梗死，在外院行PCI术l个人史：平日不吸烟，不饮酒l家族史：否认家族遗传病疾病史病史汇报急诊科心电图示：窦性心律 v1-v2导联ST段弓背向上抬高5.24我科复查心电图入科时体格检查生命体征：T：36.6，P： 101次/分，R：20次/分， BP：96/60mmHg 视诊：神志清楚，精神一般，皮肤色泽无发绀，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，瞳孔等大等圆，嘴唇正常，舌正常，听诊：两肺呼吸音清晰，无罗音，心律齐，心音正常，各瓣膜区无杂音，肠鸣音正常触诊：全腹柔软无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及。双下肢凹陷性水肿，神经系统未见异常入科后主要治疗体温单六项风险评估单评分日期日期跌倒跌倒坠床坠床管道管道滑脱滑脱生活自生活自理能力理能力压疮压疮风险风险疼痛疼痛程度程度深静脉深静脉血栓血栓5.2464260170105.250 治疗原则 1. 一级护理，告病重，持续吸氧，心电监护； 2. 予以抗血小板，调脂、抗凝、扩冠等对症处理。 3. 完善肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能等检查； 4. 严密观察病情，以防出现心律失常、心衰等症状 主要用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药拜拜阿司匹林阿司匹林 0.1g qd立普妥立普妥20mg dn倍他乐克倍他乐克23.75mg qd倍林达倍林达90mg tid贝那普利贝那普利5mg qd10%GS500+氯化钾氯化钾15ml+胰岛素胰岛素10u静脉滴静脉滴注注体格检查1、体温体温: 36.5 脉搏脉搏: 65 次/分 呼吸呼吸: 19 次/分 ，血压血压: 86/60 mmHg 2、管道管道：静脉留置针在有效期内，穿刺处无渗血无红肿。3、头部头部：头颅外形正常，活动自如，面色稍黄，口唇紫绀，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔无分泌物，无出血；口腔黏膜粉红色，无出血感染溃疡。4、胸部胸部：胸廓对称，皮肤有两处瘀斑，听诊呼吸音清，未闻及湿罗音和痰鸣音，心律不齐，各瓣膜区无杂音。5、腹部腹部：皮肤有一处淤血，听诊肠鸣音3次/分，腹部柔软，无腹部包块，无压痛反跳痛 体格检查 7、神经系统神经系统 8、腰背部腰背部：皮肤完好 ，无压伤。项目项目检查结果检查结果Babinski征征阴性Openheim征征阴性颈项强直颈项强直阴性克氏征克氏征阴性布鲁金斯基征布鲁金斯基征阴性直腿抬高试验直腿抬高试验阴性护理诊断护理诊断1 1、疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2 2、活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关3 3、有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4 4、潜在并发症：猝死、潜在并发症：猝死5 5、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：心力衰竭1 1、疼痛：胸痛、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关护理目标护理目标: :患者主诉疼痛程度减轻或消失患者主诉疼痛程度减轻或消失。护理措施：护理措施：1休息；遵医嘱告知患者发病12h内绝对卧床休息保持病房安静限制探视并告知休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性以减轻疼痛。2遵医嘱给予吸氧，以增加心肌氧的供应。3做好心理，缓解其紧张情绪；4. 保持室内空气新鲜，温度24-26度，早晚通风一次；护理评价：护理评价：病人主诉疼痛症状消失2 2、活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关 护理目标护理目标: :活动耐力增加，活动后无不适不适活动耐力增加，活动后无不适不适。 护理措施护理措施 1、评估进行康复训练的适应症 2、解释合理运动的重要性，目前主张早期运动，实现早期康复。急性期卧床休息可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能恢复，病情稳定后应逐渐增加活动量，可以促进侧支循环形成，提高活动耐力 3、制定个体化运动处方。 4、活动时监测 开始进行康复训练时，必须在护士的监测下进行，心率增加10到20次/分为正常反应。高于20次/分，收缩压超过15mmHg,或者出现心律失常应退回上一个训练。护理评价：护理评价：活动耐力增加，活动后无不适不适。3 3、有便秘的危险、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 护理目标：能描述预防便秘的措施，不发生便秘 措施： 1.根据病情指导患者合理饮食，建议进食适量的高纤维素食物，多食水果及蔬菜；每天保证适当的饮水量 2.协助患者顺时针按摩腹部 3.嘱患者排便时忌用力排便，必要时遵医嘱予大便软化剂或缓泻剂 效果评价 患者未发生便秘4 4、潜在并发症：猝死、潜在并发症：猝死 护理目标：致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死 措施： 1、急性期遵医嘱给予心电监护及时发现心率及心律变化。 2、准备好急救药物和抢救设备。效果评估：患者未发生猝死 5 5、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：心力衰竭 护理目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭 措施：1密切观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰，听诊肺部有无啰音。2避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担效果评价：未发生心力衰竭 知识链接-急性心肌梗死急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断对于一个急性心肌梗死对于一个急性心肌梗死PCI术后术后病人入住我科该怎么办？病人入住我科该怎么办？急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。 AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死临床表现判断患者是否发生，主要依靠三个方面：临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关心电图特征性改变血清心肌酶学改变心肌梗死临床表现临床表现临床表现（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后2448h出现 发热 38左右， 很少39，一般持续约1周 如39考虑合并感染 （3）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气 呃逆 原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足 （4）心律失常）心律失常见于75%95%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT室颤先兆房室阻导阻滞较多见前壁心梗如出现房阻说明梗死范围广，情况严重室上性心律失常少见临床表现（5）低血压和休克）低血压和休克疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。如疼痛缓解，而 SBP90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量20ml/h，神志迟钝，若出现晕厥则为休克表现。休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人原因 心肌广泛坏死，心排血量急剧下降-心源性休克 有些患者可能存在血容量不足临床表现临床表现（6）心力衰竭）心力衰竭 主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。 病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现 发生率 32%48% 原因 梗死后心脏舒缩力显著减弱 或不协调所致血清心肌酶显著增高肌酸磷酸激酶（CK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常，特异性较强。肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）更具有特异性敏感性。乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标 。2022-5-832诊断诊断 根据的典型临床表现+特征性ECG改变+心肌酶谱 3项中达到2项可以诊断 对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应高度怀疑本病。对于一个急性心肌梗死对于一个急性心肌梗死PCI术后术后病人病人入院我科该怎么办？入院我科该怎么办？ 1、遵医嘱给予吸氧心电监护应用 2、通知医生 3、建立护理评估 4、遵医嘱用药 5、指导患者术后护理 6、预防并发症。不足之处？谢谢各位批评指正