学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表(共3页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表学校 班级 姓名 性别 民族 出生日期 家庭住址 联系电话 填表日期 年 月 日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病（包括已手术）2脑血管畸形3肺结核4支气管哮喘5血液系统疾病6肝炎7胃肠道疾病8糖尿病9肾炎、肾病综合征10高血压11甲亢12梦游症13精神类疾病（如有写清楚病名）14药物或其他过敏史（写具体）15心理异常性疾病16遗传性疾病17其他疾病（写具体）关于建立学生、幼儿特异体质、特定疾病健康档案致学生家长的一封信尊敬的家长：您好！为了保障学生的身心健康，维持正常的教学秩序，根据中小学幼儿园安全管理办法中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校，学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、修养”及学生伤害事故处理办法中的有关规定，请您如实向学校申报孩子的健康状况，学校对由特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。如您未向学校如实告知，学生在校正常的教育、教学、生活期间发病造成后果，学生及监护人应当依法承担相应的责任。谢谢您的支出与配合！底阁中学年 月 日专心-专注-专业