安徽师生健康状况信息登记表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件4师生健康状况信息登记表（模板） 年 月 日姓名：性别： 男 女年龄：学校名称：年级：班级：国籍：身份证号/护照号：在安庆市居住（暂住）地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话：1.寒假期间是否离开安庆市： 是 否（若选“否”直接跳转至第2点）目的地：返程日期： 年 月 日交通方式：飞机（班次 ）火车（车次 ）汽车（发车时间 ）自驾其它返程是否经过湖北：是，具体地点为： 否返回后是否落实居家隔离观察14天：是 否同行人姓名及联系方式：2.本人近14天内：近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期： ）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）旅居/途经外地（除湖北省）（日期： ）其他特别情况（日期： ）是否落实居家隔离观察14天，是 否无上述情形3.本人目前健康状况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛气促 腹泻 无上述异常症状 体温： 4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 签名：注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。 2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。专心-专注-专业