健康状况调查问卷(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上健康状况调查问卷（SF36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。请一个答案1.总体来讲，您的健康状况是： 非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了健康和日常活动3以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？请在每一行一个答案有限制 有限制 毫无限制很大 有些限制 限制（l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 （2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 （3）手提日用品，如买菜、购物等 （4）上几层楼梯 （5）上一层楼梯 （6）弯腰、曲膝、下蹲 （7）步行 1600m以上的路程 （8）步行800m的路程 （9）步行 100m的路程 （10）自己洗澡、穿衣 4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是（1）减少了工作或活动的时间 （2）本来想要做的事情只能完成一部分 （3）想要干的工作和活动的种类受到限制 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） 5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是（l）减少了工作或活动的时间（2）本来想要做的事情只能完成一部分（3）干事情不如平时仔细 6在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请一个答案：安全没影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大7过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛稍微有一点疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大您的感觉9以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。请在每一条问题后出一个答案持续的时间所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉（l）您觉得生活充实（2）您是一个敏感的人（3）您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴（4）您心里很平静（5）您做事精力充沛（6）你的情绪低落（7）你觉得精疲力尽（8）您是个快乐的人（9）您感觉厌烦（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等）总体健康情况10请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后一个答案绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（l）我好像比别人容易生病（2）我跟周围人一样健康（3）我认为我的健康状况在变坏（4）我的健康状况非常好 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们 评分原则： （l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分该条目最低分值）×100（该条目最高分值该条目最低分值）。说 明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1生理机能（PF：Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条目：3。2生理职能（RP：Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：43躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7，84一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1，105精力（VT：Vitality）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：9.1，9.5，9.7，9.96社会功能（SF：Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6，9.107情感职能（RE：Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。条目：58精神健康（MH：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。条目：9.2，9.3，9.4，9.6，9.8另：健康变化（HT：Reported Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。条目：2专心-专注-专业