医疗器械设备购置申请计划表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗器械设备购置申请计划表杭州市第一人民医院 填报日期： 年 月 日申报科室：科主任/护士长：设备器械名称数量推荐机型经销厂牌估 价（万元）（万美元）*本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：*申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：项目收费名称： 收费编号： 收费标准： *技术参数：配置要求：（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）*申购的仪器设备的经济效益预测：1、使用年限： 年2、每周使用： 小时 或 样品数（人次数）： 3、年经济收入： 元4、年维修、消耗费用估计： 元5、计划启用日期： *医疗设备购置计划论证表申购类别：1、常规更新 2、新项目 3、教学/科研 4、数量增加 5、其他：*资金来源：1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他（财政）补助经费5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）科研项目（课题名称）： 课题经费（及申报人）： *配套条件：1、 耗材（试剂）供应的保证及其开放性：耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：2、 房屋、水、电、弱电等条件：3、 排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求：*1、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）2、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：3、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产/经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其他所必需的有效证件。还本计划（成本核算）：1、 还本启始期：2、 还本总月数：（电子类60个月；光学类80个月；机械类100个月；其他120个月）3、 每月还本额：4、 需还本总额：申请单位意见设备科意见：（签章） 年 月 日财务科意见：（签章） 年 月 日仪管委意见：（签章） 年 月 日专心-专注-专业