下肢深静脉血栓的预防及护理ppt课件.ppt

概述：概述：下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deepL venous thrombosis(deepL venous thrombosis，DVT)DVT)是由于流是由于流动的血液在下肢深静脉系统内不正常的凝聚形成血凝块，随着血动的血液在下肢深静脉系统内不正常的凝聚形成血凝块，随着血栓的蔓延引起深静脉回流受阻，发生患肢肿胀、筋膜室综合症、栓的蔓延引起深静脉回流受阻，发生患肢肿胀、筋膜室综合症、甚至患肢组织坏死甚至患肢组织坏死11 ，为临床急重症。其初次发病率为，为临床急重症。其初次发病率为6060180180100000100000人年，其中合并肺动脉栓塞的高达人年，其中合并肺动脉栓塞的高达2525 22。1 Mehrzad H1 Mehrzad HFreedman JFreedman J，Harvey J JHarvey J J，et a1et a1The role of interventional radiology in the The role of interventional radiology in the management of deep vein thrombosisJmanagement of deep vein thrombosisJPostgrad Med JPostgrad Med J，20132013，89(1049)89(1049)：1571571641642 Nazir S A2 Nazir S A，Ganeshan A Ganeshan A ，Nazir SNazir S，et a1et a1Endovascular treatmentoptions in the management of Endovascular treatmentoptions in the management of lower limb deep venous thrombosisJlower limb deep venous thrombosisJCardiovasc Intervent RadiolCardiovasc Intervent Radiol，20092009，32(5)32(5)：861861876876 定 义 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep vein thrombosisdeep vein thrombosis，DVTDVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。 主要内容主要内容深静脉血栓的病理生理深静脉血栓的病理生理深静脉血栓的临床表现深静脉血栓的临床表现深静脉血栓的检查和治疗深静脉血栓的检查和治疗深静脉血栓的预防和护理深静脉血栓的预防和护理 深静脉血栓的病理生理深静脉血栓的病理生理深静脉血栓形成的主要因素深静脉血栓形成的主要因素 静脉血流滞缓静脉血流滞缓静脉壁的损伤静脉壁的损伤血液高凝状态血液高凝状态其它因素其它因素1. .静脉血流滞缓静脉血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人常见于肢体制动或长期卧床的病人。 静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。易引起血栓形成。 静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。生涡流，是产生血栓的主要部位。2.静脉壁的损伤静脉壁的损伤 （1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 （2 2）机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成血栓形成。 （3 3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态血液高凝状态o 常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。等情况。o 而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血骨折等。由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。其他因素 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓。成远侧静脉回流障碍而发生血栓。 左下肢深静脉血栓形成高于右侧左下肢深静脉血栓形成高于右侧高危人群高危人群o 髋部骨折及术后髋部骨折及术后 盆腔、腹部手术后、产后盆腔、腹部手术后、产后o 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的o 原发下肢血管疾病原发下肢血管疾病o 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖o 肾病综合征、口服避孕肾病综合征、口服避孕 o 长期卧床患者长期卧床患者 o 肿瘤患者肿瘤患者o 心功能不全和以往有心功能不全和以往有DVTDVT形成史形成史 深静脉血栓的临床表现深静脉血栓的临床表现类型类型o 周围型：小腿周围型：小腿o 中央型：髂骨中央型：髂骨o 混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展侧发展下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型常见部位常见的好发部位有：常见的好发部位有：下肢、下腔静脉、上肢、下肢、下腔静脉、上肢、锁骨下静脉、上腔静脉、锁骨下静脉、上腔静脉、肾静脉等。肾静脉等。上肢静脉血栓常见于上肢静脉血栓常见于静脉炎和留置导管后静脉炎和留置导管后临床表现临床表现1、疼痛、疼痛 大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。2、肿胀、肿胀肿胀是最主要症状，除少数因下腔静脉肿胀是最主要症状，除少数因下腔静脉血栓血栓形成形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单为单侧下肢侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度程度和和范范围而定。围而定。临床表现临床表现3 3、浅静脉曲张、浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂静脉主干，特别是髂股静脉血栓段，可有明显的下腹部股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。和腹股沟的浅静脉曲张。4 4、HomansHomans征阳性征阳性即直腿伸踝实验，检查时下肢伸直，踝关节背曲时，由于即直腿伸踝实验，检查时下肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛引起小腿肌肉深部疼痛o 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；崩血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；塞；o 血栓形成后激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐血栓形成后激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全，脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为血栓导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为血栓后综合后综合征。征。深静脉血栓的后果深静脉血栓的后果深静脉血栓的检查和治疗深静脉血栓的检查和治疗DVT的辅助检查的辅助检查1 1、血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定o 特异性低，敏感度高特异性低，敏感度高, ,阴性基本可阴性基本可以排除以排除DVTDVT，升高不一定是，升高不一定是DVTDVT。o 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、解功能亢进，如高凝状态、DICDIC、肾脏疾病、器官移植排斥反应、血肾脏疾病、器官移植排斥反应、血栓等。栓等。2、彩色多普勒超声探查（可作为、彩色多普勒超声探查（可作为DVT患者的常规检查方法）患者的常规检查方法）3、静脉造影：是、静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标金标准准” 下肢深静脉造影是下肢深静脉造影是DVT形成诊断的金标准，但是对技术及设备要求较形成诊断的金标准，但是对技术及设备要求较高，同时患者有血栓脱落造成肺栓塞的风险，高，同时患者有血栓脱落造成肺栓塞的风险，D一二聚体目前已广泛一二聚体目前已广泛应用于临床血栓性疾病的诊断，简单、迅速且无创应用于临床血栓性疾病的诊断，简单、迅速且无创 。1-3 。1 余美琴，李俊来，曹晓林，等老年DVT患者D一二聚体的临界值研究中华老年心脑血管病杂志，2013，15(1)：32-342 王国杰，张灼锦血浆D一二聚体检测对DVT的早期诊断价值实用医学杂志，2012，28(14)：2368-23703 李晓强，王深明深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中国医学前沿杂志，2013，50(3)：53-57手术治疗手术治疗o 手术取栓（一般不采用，特殊情况如股青肿时手术）手术取栓（一般不采用，特殊情况如股青肿时手术）o 股静脉穿刺下腔静脉滤器置入股静脉穿刺下腔静脉滤器置入-并不能治疗血栓，只是并不能治疗血栓，只是预防肺栓塞预防肺栓塞o 下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入+置管溶栓术置管溶栓术非手术治疗非手术治疗o 抗凝和降纤治疗（肝素、巴曲酶、纤溶等）抗凝和降纤治疗（肝素、巴曲酶、纤溶等）o 溶栓治疗（尿激酶，目前不主张全身静脉溶栓治疗（尿激酶，目前不主张全身静脉用药溶栓，主要采取局部静脉置管溶栓用药溶栓，主要采取局部静脉置管溶栓) 深深静脉血栓的预防和护理静脉血栓的预防和护理预预 防防 -深静脉血栓重在预防深静脉血栓重在预防戒烟戒烟, ,控制原发疾病，控制血压控制原发疾病，控制血压偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液尽量避免下肢输液尽量避免下肢输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针推广普及留置套管针 高危人群术后抗凝治疗高危人群术后抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血药尽量避免术后无指征应用止血药 加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 ，对大手术后的病人，应抬高下肢对大手术后的病人，应抬高下肢高于高于心脏心脏20203030，尽量避免膝下垫枕，过度屈尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽鼓励病人深呼吸及咳嗽。病情允许多饮水。病情允许多饮水。深静脉血栓重在预防深静脉血栓重在预防对高危因素或高凝状态的病人对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。最有效的预防方法是增加活动量。 鼓励病人早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动鼓励病人早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动或被动进行踝泵运动、股四头肌运动，按摩或被动进行踝泵运动、股四头肌运动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌下肢比目鱼肌和腓肠肌。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子肝素的效果最佳。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子肝素的效果最佳。o可采用气动压迫或使用弹力袜等。可采用气动压迫或使用弹力袜等。o气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。流至心脏。o弹力袜是通过外部压力作用于静脉管弹力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压它能提供不同程度的外部压力。力。机械预防机械预防预防经济舱综合征预防经济舱综合征旅行时，穿着宽松柔软的衣服和鞋。旅行时，穿着宽松柔软的衣服和鞋。经常饮水、果汁或牛奶，补充水分。经常饮水、果汁或牛奶，补充水分。避免酒精和咖啡饮料。避免酒精和咖啡饮料。避免交叉腿及膝关节，避免膝关节背面受压。避免交叉腿及膝关节，避免膝关节背面受压。经常改变坐姿，尽量订购靠走道的座位，可方便离座站立或走动。经常改变坐姿，尽量订购靠走道的座位，可方便离座站立或走动。避免长时间睡眠。避免长时间睡眠。o原位做保健运动：脚踝环绕运动或脚跟着地脚尖上抬，然后脚尖点原位做保健运动：脚踝环绕运动或脚跟着地脚尖上抬，然后脚尖点地脚跟上提，以促进小腿后肌肉群收缩各地脚跟上提，以促进小腿后肌肉群收缩各3030秒钟；或缓慢分别上抬秒钟；或缓慢分别上抬膝关节朝向胸部保持膝关节朝向胸部保持10-1510-15秒，同时主动有意识收缩大腿肌肉群；这秒，同时主动有意识收缩大腿肌肉群；这些动作使肌肉收缩挤压静脉壁，促进血液回流，降低些动作使肌肉收缩挤压静脉壁，促进血液回流，降低血栓血栓形成的风形成的风险。险。o穿特制医用穿特制医用弹力袜弹力袜，尤其有益于老年、孕妇以及下肢静脉曲张患者。，尤其有益于老年、孕妇以及下肢静脉曲张患者。倘若是深静脉血栓形成的高危人群，又要长途旅行坐空间狭小的交倘若是深静脉血栓形成的高危人群，又要长途旅行坐空间狭小的交通工具，切勿忘记上述注意事项。通工具，切勿忘记上述注意事项。 深深静脉血护理静脉血护理DVT保守治疗及术前护理保守治疗及术前护理 1、心理护理心理护理 2 2、体位、体位/ /活动活动 为预防血栓脱落造成肺栓塞，急性期为预防血栓脱落造成肺栓塞，急性期【发病开始两周内发病开始两周内】患者需卧床休患者需卧床休息，禁止下床活动，取患肢抬高位，患肢高于心脏水平息，禁止下床活动，取患肢抬高位，患肢高于心脏水平20-30cm20-30cm，同，同时膝关节微屈时膝关节微屈1515度，腘窝处避免受压，这种体位可以使髂静脉呈松弛度，腘窝处避免受压，这种体位可以使髂静脉呈松弛状态，并且有利于静脉回流。状态，并且有利于静脉回流。3 3、患肢禁忌热敷、按摩。、患肢禁忌热敷、按摩。4 4、防止一切使静脉压增高的因素如咳嗽、用力排便等；但可在床上翻身、防止一切使静脉压增高的因素如咳嗽、用力排便等；但可在床上翻身、坐起等，床上大小便，活动时动作轻缓，患肢可做踝泵运动；坐起等，床上大小便，活动时动作轻缓，患肢可做踝泵运动；DVT保守治疗及术前护理保守治疗及术前护理5 5、发生深静脉血栓后，组织缺血缺氧，患肢要注意保暖；嘱患者戒烟酒；、发生深静脉血栓后，组织缺血缺氧，患肢要注意保暖；嘱患者戒烟酒；对合并高血压、糖尿病、动脉硬化患者配合医生行原发病治疗，做对合并高血压、糖尿病、动脉硬化患者配合医生行原发病治疗，做好相关疾病的护理；好相关疾病的护理；6 6、鼓励患者多饮水，进低盐、低脂、高维生素、适量纤维素饮食，以降、鼓励患者多饮水，进低盐、低脂、高维生素、适量纤维素饮食，以降低血液黏滞度；保持大便通畅，嘱患者避免用力排便使腹压增高；低血液黏滞度；保持大便通畅，嘱患者避免用力排便使腹压增高；7 7、避免感冒咳嗽；做好基础护理，、避免感冒咳嗽；做好基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症预防压疮、肺部感染等并发症的发生；倾听患者主诉，有无的发生；倾听患者主诉，有无胸前区疼痛、胸闷等不适；胸前区疼痛、胸闷等不适；8 8、每日测量患肢周径，观察患肢肿、每日测量患肢周径，观察患肢肿胀消退情况以及皮肤温度、色胀消退情况以及皮肤温度、色泽等。泽等。9 9、做好术前各项准备工作，如胸部、做好术前各项准备工作，如胸部正位片、心电图、凝血酶原时正位片、心电图、凝血酶原时间及活化部分酶时间间及活化部分酶时间(aPTT)(aPTT)等等检查，备皮，练习平卧位大小检查，备皮，练习平卧位大小便等便等术后护理术后护理1 1、饮食护理、饮食护理 手术后多饮水排尿，以利造影剂排出。进低盐、低脂、高维生素、适手术后多饮水排尿，以利造影剂排出。进低盐、低脂、高维生素、适量纤维素饮食。量纤维素饮食。2 2、体位、体位 穿刺点加压包扎，局部按压穿刺点加压包扎，局部按压3030分钟，穿刺侧肢体制动分钟，穿刺侧肢体制动2424小时，但可翻小时，但可翻身，做足部踝泵活动；密切观察加压患肢末梢循环，防止肢体动脉缺身，做足部踝泵活动；密切观察加压患肢末梢循环，防止肢体动脉缺血。血。3 3、病情观察、病情观察 密切观察术后并发症，穿刺部位有无血肿或外敷料有无渗血。密切观察术后并发症，穿刺部位有无血肿或外敷料有无渗血。4 4、滤器释放不准确，如滤器覆盖了肾静脉开口，可导致肾静脉血栓形、滤器释放不准确，如滤器覆盖了肾静脉开口，可导致肾静脉血栓形成，肾脏血流回流受阻，引起肾功能损伤，注意观察尿量。成，肾脏血流回流受阻，引起肾功能损伤，注意观察尿量。抗凝疗法的护理抗凝疗法的护理一般为开始或者急症是先用肝素，延续一般为开始或者急症是先用肝素，延续5-75-7天，逐渐过渡到口服华法天，逐渐过渡到口服华法林。林。抗凝溶栓药物的副作用：（注意观察有无出血倾向，如有无皮下瘀斑，抗凝溶栓药物的副作用：（注意观察有无出血倾向，如有无皮下瘀斑，牙龈出血，咳痰带血，血尿等皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉牙龈出血，咳痰带血，血尿等皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时针孔渗血针孔渗血 ）。）。用药期间对病人进行凝血功能监用药期间对病人进行凝血功能监测。测。口服华法林期间监测口服华法林期间监测PT和和INR世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时（华法林）允许范围）规定应用口服抗凝剂时（华法林）允许范围oINR允许范围允许范围:2.02.5oPT在在25-30s最为适宜。最为适宜。 APTT控制在正常值的控制在正常值的1.5-2.5倍倍谢谢观看T H A N K Y O U