医疗技术分级授权与再授权申请表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗技术分级授权与再授权申请表姓 名官文俊性 别男年 龄38最高学历硕士专业技术职 务主治工作年限8申请时间2016-6-7专 业心内资格证号71执业证号3056医师级别（）低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师 主 任 医 师 申请医疗技术级别（请选择）医疗技术级别：一级 二级 三级 四级 申请理由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等）本人08年工作于荆州中心医院，能独自及在上级医师指导下开展心内科1,2,3,4级手术，09年受聘主治医师，完成冠脉造影5000余例，PCI200余例，永久起搏器植入术100余例，射频消融术60余例申请人签名 官文俊 2016年 6 月 7 日科室讨论意见科主任签名： 科室盖章：年 月 日主管部门意见：医务处签章 年 月 日 注：1填写科室讨论意见时需写清是否同意所申请的级别 2 请附件所有开展的医疗技术名称及级别附件：个人医疗技术目录备案技术名称技术类别心脏电复律与除颤I类动脉及深静脉穿刺置管I类心脏漂浮导管检查I类经食管调搏心脏电生理检查I类心包穿刺术I类主动脉覆膜支架II类心脏介入诊疗技术类专心-专注-专业