日间病房入院及首次病程记录(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上XXXX医院日间病房入院及首次病程记录姓名：姓名 性别：性别 年龄：年龄 科别：当前病区 床号：当前床号 住院病历号：住院号姓名 性别 年龄 入院时间 工作单位及住址 电话 记录时间 病史陈述者 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史： 平时健康状况：一般 良好 较差 疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况） 呼吸系统症状：无 有 循环系统症状：无 有 消化系统症状：无 有 泌尿系统症状：无 有 血液系统症状：无 有 内分泌代谢症状：无 有 神经精神症状：无 有 生殖系统症状：无 有 运动系统症状：无 有 传染病史：无 有 其他： 预防接种史：无 有 不详 预防接种药品： 入院前仍在服用的药物：无 有 手术外伤史： 手术：无 有 手术名称及时间： 外伤：无 有 外伤情况及时间： 输血史：无 有 ：全血 血浆 成分血 特殊成分血 血液制品 血型（ABO）Rh（D） 输血时间 输血不良反应：无 有 临床表现： 药物过敏史：无 有 不详 过敏药物名称 临床表现 个人史： 经常居留地： 地方病地方居住史： 吸烟史：无 有 平均 支/日，时间 年 戒烟：否 是 时间 饮酒史：无 有 平均 ml/日，时间 年 戒酒：否 是 时间 毒品接触史：无 有 毒品名称 时间 其他： 婚育史：男 女 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 1.自然生产 次 2.手术产 次 3.自然流产 次 4.人工流产 次 5.早产 次 6.死产 次 配偶健康状况：良 差月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日 周期 天，绝经时间： 年 月 日 经量：少 正常 多 痛经：无 有 经期不规律：无 有家族史：（注意与患者现有病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因 其他： 辅助检查： 1.血及生化检查 血常规 检查日期 结果 正常 异常 血生化 检查日期 结果 正常 异常 2.心电图 检查日期 检查医院 结果 正常 异常 3.胸片 检查日期 检查医院 结果 正常 异常 4.CT/MRI 检查日期 检查医院 结果 正常 异常 5.病理 检查日期 检查医院 结果 正常 异常 6.其他 体格检查（主要体征及专科情况）： 入院诊断： 诊疗计划： 是否需要专科会诊 不需要 需要 上述病史记录已经征得陈述者认同，了解病情同意治疗方案。陈述者签名：（以上第 页至第 页，共 页） 时间： 年 月 日 时 分 医师签名： 年 月 日 时 分说明： (1)首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应于入院后8小时内完成。 (2)体格检查（主要体征及专科情况）包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。各单位可依据日间病房病种特点设计不同的格式，如图标勾选等，在简化日间病房病历书写的同时保证医疗安全。 (3)辅助检查为近期完成的、能够为诊断提供诊断依据或者鉴别诊断依据的检查，若结果正常，在相应框内勾选；若结果异常，需到相关专科就诊，复查正常后方能入住日间病房。辅助检查原件/复印件需按时间顺序粘贴至检查报告粘贴单，若检查结果均为本院电子病历系统，可直接关联。化验单（检验报告单）格式及说明同住院部患者要求。 (4)诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排，诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划。可按先后缓急顺序制定详细计划。 治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果可能，可注明出院标准，即按各科室制定的有关疾病诊疗常见规定的标准执行。 (5)采用患者准入制度，如手术流程如下：专心-专注-专业