修改第四章言语障碍的评定与治疗月日言语治疗学课件.ppt

言语障碍的评定与康复治疗言语障碍的评定与康复治疗广州番禺中心医院康复医学科黄臻言语障碍的定义、病因、分类，一言语障碍的定义、病因、分类，一般治疗流程般治疗流程言语障碍的评定方法言语障碍的评定方法言语的功能分类，重点学习（呼吸、发音、言语的功能分类，重点学习（呼吸、发音、共鸣、构音）障碍的评定与治疗方法共鸣、构音）障碍的评定与治疗方法学习目标学习目标目录目录概述概述言语障碍常用的评估方法言语障碍常用的评估方法言语呼吸障碍的评定与康复治疗言语呼吸障碍的评定与康复治疗发声（嗓音）障碍的评定与治疗方法发声（嗓音）障碍的评定与治疗方法共鸣障碍的评定与康复治疗共鸣障碍的评定与康复治疗构音障碍的评定与康复治疗构音障碍的评定与康复治疗提供动力支持喉内肌引起声带内收至2mm，空气振动发声空气柱由喉腔、口腔、上升至鼻腔舌、嘴唇、牙齿、软腭等第一节第一节 概述概述言语声由四个相对独立但又相关联的过程所产生，包括：呼吸发声共鸣构音语音言语产生的三大系统言语产生的三大系统、储存在肺、气管及支气管内的气体有规律地随呼气运动排出，形成气流；、当气流到达声门处时，被转变成一系列的脉冲信号（声门波）； 、然后通过声道的共鸣作用，形成具有适当形态的声波，最终由嘴和鼻发出言语信号（声波）。当言语异常偏离正常足够远时，导致：引起充分的重视；使交当言语异常偏离正常足够远时，导致：引起充分的重视；使交流受到干扰；使听者或者说者感到沮丧。流受到干扰；使听者或者说者感到沮丧。1临床上常见的言语障碍，也称运动性构音障碍，主要是由于神经病临床上常见的言语障碍，也称运动性构音障碍，主要是由于神经病变，导致与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调，其病变，导致与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调，其病理基础是运动障碍，该障碍可以单独发生，也可以与其他语言障碍理基础是运动障碍，该障碍可以单独发生，也可以与其他语言障碍同时存在，如失语症伴构音障碍等，这可视为狭义的言语障碍的定同时存在，如失语症伴构音障碍等，这可视为狭义的言语障碍的定义。义。2一、言语障碍的定义一、言语障碍的定义二、言语障碍的分类二、言语障碍的分类病因分类病因分类 临床分类临床分类构音障碍 口吃发声障碍（嗓音障碍）听力障碍运动性构音障碍运动性构音障碍器质器质性构音障碍性构音障碍功能功能性性构音构音障碍障碍痉挛型构音障碍痉挛型构音障碍迟缓型构音障碍迟缓型构音障碍失调型构音障碍失调型构音障碍运动过强型构音障碍运动过强型构音障碍运动过弱型构音障碍运动过弱型构音障碍混合型构音障碍混合型构音障碍临床分类临床分类嗓音障碍嗓音障碍发声是由喉部声门发出声波，发声是由喉部声门发出声波，通过喉以上的共鸣腔产生声通过喉以上的共鸣腔产生声音。发声障碍大多由于呼吸音。发声障碍大多由于呼吸系统及喉存在器质性、功能系统及喉存在器质性、功能性或神经性异常所致。性或神经性异常所致。1构音障碍构音障碍根据中枢神经症状可分为根据中枢神经症状可分为痉挛型、迟缓型、失调型、痉挛型、迟缓型、失调型、运动过强型、运动过弱型、运动过强型、运动过弱型、混合型构音障碍。构音障混合型构音障碍。构音障碍的病情取决于神经病学碍的病情取决于神经病学状态和进展情况。状态和进展情况。2 口吃口吃是言语流畅性障碍。可表现是言语流畅性障碍。可表现为重复说初始的单词或语音、为重复说初始的单词或语音、停顿、拖音等。停顿、拖音等。3 听力障碍听力障碍儿童一般在儿童一般在7岁左右言语即发育完岁左右言语即发育完成，这时可以称获得语言，获得语成，这时可以称获得语言，获得语言之后的障碍处理只是听力补偿问言之后的障碍处理只是听力补偿问题；获得语言之前，需要接受言语题；获得语言之前，需要接受言语训练。训练。4功能分类功能分类言语障碍的功能分类有助于细化言语治疗技术，因此，言语障碍的功能分类有助于细化言语治疗技术，因此，我们将采用功能分类的方法来介绍言语治疗技术。我们将采用功能分类的方法来介绍言语治疗技术。运动性构音障碍的运动障碍与言语症状运动性构音障碍的运动障碍与言语症状分类分类运动障碍运动障碍言语症状言语症状痉挛型构音障碍痉挛型构音障碍 肌张力增高、反射亢进、肌张力增高、反射亢进、病理反射阳性、无肌萎缩病理反射阳性、无肌萎缩 费力音、粗糙音、费力音、粗糙音、鼻音过重等鼻音过重等迟缓型构音障碍迟缓型构音障碍 肌张力降低、反射降低、肌张力降低、反射降低、肌萎缩肌萎缩 气息音、辅音错气息音、辅音错 误、误、鼻音减弱等鼻音减弱等失调型构音障碍失调型构音障碍 肌张力低下、运动不协调肌张力低下、运动不协调 主要为韵律失常主要为韵律失常运动过强型构音障碍运动过强型构音障碍 异常的不随意运动异常的不随意运动 构音歪曲、失重音构音歪曲、失重音运动过弱型构音障碍运动过弱型构音障碍 运动受限、僵硬运动受限、僵硬 单一音量、音调单一音量、音调混合型构音障碍混合型构音障碍 多种运动障碍混合或合并多种运动障碍混合或合并 各种症状混合各种症状混合（一）个人病史信息（二）言语功能的感知与量化评估（三）数据分析与诊断、决策与监控（四）言语功能障碍的类别（五）言语障碍的实时治疗与监控 该系统将言语功能的定量诊断评估、实时反馈治疗该系统将言语功能的定量诊断评估、实时反馈治疗以及康复全程监控三大功能融为一体，言语测量和评估是以及康复全程监控三大功能融为一体，言语测量和评估是一个循环反复的过程，需要进行多次的阶段性评估，以监一个循环反复的过程，需要进行多次的阶段性评估，以监控言语治疗效果。控言语治疗效果。 三、言语障碍的一般治疗流程三、言语障碍的一般治疗流程言语治疗专家决策系统言语治疗专家决策系统言语障碍的一般治疗流程言语障碍的一般治疗流程 第二节：言语障碍常用的评估方法第二节：言语障碍常用的评估方法一.自然交谈观察二.言语器官的检查三.言语量表评估 （一）Frenchay评定法 （二）黄昭鸣言语评定法四.语音声学测量一、自然交谈观察一、自然交谈观察如患者首发病症，如脑卒中、脑瘫、听力障碍或腭唇等，在言语时是否发音功能亢进（全身紧张、挤眉弄眼等）；是否发音功能低下（发音无力、声音轻）；是否呼吸支持不足，呈吐字状；是否口腔运动受限，声音听起来含糊不清等。首次与患者在自然情况下进行交谈，可以获得较重要的言语障碍线索：二、言语器官的检查二、言语器官的检查有些言语障碍的病因是解剖结构异常所致，因此有必有些言语障碍的病因是解剖结构异常所致，因此有必要进行言语器官的常规检查：要进行言语器官的常规检查：1、喉内镜以排除喉及声带的肿瘤、瘢痕等病变；2、鼻咽喉检查排除儿童腺样体增生；3、口腔内镜检查排除腭裂、舌系带过短等； 这些检查通常可以邀请耳鼻咽喉科医师会诊完这些检查通常可以邀请耳鼻咽喉科医师会诊完成，并给出相应检查报告成，并给出相应检查报告 （一）Frenchay评定法（二）黄昭明言语评定法三、言语量表评定A检查内容包括：反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项。B每项又分为2-6细项，共28细项，每细项按严重程度分为a-e五级。C侧重于评定患者构音障碍的严重程度，而非性质。Frenchay评定法评定法FrenchayFrenchay评定法评定法（二）黄昭明言语评定法（二）黄昭明言语评定法言语康复的言语康复的 RPRAPRPRAP理论与理论与 A+T+M A+T+M 操作模式操作模式l原理：言语障碍干预由呼吸、发声、共鸣、构音原理：言语障碍干预由呼吸、发声、共鸣、构音和语音五个模块所构成。和语音五个模块所构成。 -RPRAP-RPRAP原理，原理，20042004年由黄昭鸣指出年由黄昭鸣指出l操作模式：定量评估、实时治疗和疗效监控的操操作模式：定量评估、实时治疗和疗效监控的操作模式。作模式。 -A+T+M-A+T+M操作模式，操作模式，20042004年由黄昭鸣指出年由黄昭鸣指出言语言语康复康复的的 RPRAPRPRAP理论与理论与 A+T+M A+T+M 操作模式操作模式最长发声时进行衡量呼吸功能障碍嗓音基频、基频微扰、振幅微扰、标准化声门嗓音能量（NNE）等参数进行衡量。发声功能障碍第1共振峰、第二共振峰、鼻流量共鸣功能障碍口腔轮替运动速率构音障碍四、语音声学测量四、语音声学测量四、语音声学测量四、语音声学测量意义在于：1 1、通过测量具有生理病理学意义的声学参数。、通过测量具有生理病理学意义的声学参数。2 2、发现患者言语功能障碍的具体方面（呼吸、发、发现患者言语功能障碍的具体方面（呼吸、发声、共鸣、构音）。声、共鸣、构音）。3 3、判定其严重程度，为制定治疗方案以及疗效监、判定其严重程度，为制定治疗方案以及疗效监控提供客观依据。控提供客观依据。第三节、言语呼吸障碍的评定与康复治疗第三节、言语呼吸障碍的评定与康复治疗 言语呼吸障碍的定义：呼气肌群间的运动方式不当或不协调；吸气肌群间的运动方式不当或不协调；与发声肌群运动不协调等症状。言语时最省力的呼吸方式是腹式呼吸，主要表现为吸气时腹部主动隆起和呼气时腹部被动回缩。这种呼吸方式能保证发音时喉颈部的稳定与放松，通过控制腹部的收缩与隆起来调节呼吸，为发音提供稳定可控的动力。如果患者言语时的呼吸方式为胸式或腹胸连动，则认为该患者的呼吸方式异常，临床表现为言语时胸部随呼吸而上下起伏。用来维持言语发音的呼气量过低。临床表现为说话时气短、气促、句长短、说长句时需多次停顿换气，还可能表现出言语响度低等症状。言语呼吸系统与发声系统的运动不协调，主要表现为硬起音、软起音或说话一字一顿、说话漏气、言语响度忽大忽小等。一、言语呼吸障碍的分类一、言语呼吸障碍的分类呼吸方式异常呼吸支持不足呼吸与发声不协调二、言语呼吸功能的评定二、言语呼吸功能的评定（一）呼吸功能的主观评估患者的呼吸方式，治疗师可观察或用自己的双手分别接触患者的胸壁和腹壁来检查患者平静时及言语时的呼吸方式和程度。1、如果吸气时胸部隆起，腹部凹进，表示胸式呼吸。2、如果胸腔隆起不明显，而是腹部隆起，则表示腹式呼吸。3、吸气时，胸腹腔均表现为明显的隆起运动，则显示为胸腹 联动式呼吸。（二）呼吸功能的客观测量（二）呼吸功能的客观测量1、最长声时简称MPT，是指一个人在深吸气后，持续平稳发单韵母/a/的最长时间。 最长声时的测量要求： 发声时间尽可能长； 气息均匀； 响度均匀； 音调变化幅度较小。 如果患者的最长声时没有达到参考标准如果患者的最长声时没有达到参考标准则提示可能存在：则提示可能存在： 呼吸方式异常，如胸式呼吸、胸腹联呼吸方式异常，如胸式呼吸、胸腹联动等；动等； 呼吸支持不足，如肺活量下降等。呼吸支持不足，如肺活量下降等。2 2、最大数数能力、最大数数能力 简称简称MCAMCA，是指一个，是指一个人在深吸气后，一口气连续说人在深吸气后，一口气连续说1 1或或5 5的的最长时间。最长时间。最大数数能力主要反映：最大数数能力主要反映：呼气和发声之间的协调性呼气和发声之间的协调性言语时呼吸控制能力的大小等言语时呼吸控制能力的大小等最大数数能力的测量要求为：最大数数能力的测量要求为：一口气连续数数；数数时速度均匀；基频和强度变化连贯；数数时间尽可能长。如果患者的最大数数能力没有达到参考标准，则提示患者可能存在呼吸和发声功能不协调。1呼吸系统的基础训练2指“呼吸放松训练”，将节律的呼吸与放松运动相结合3通过手臂和肩部的运动带动肋间肌群和肩部肌群运动4使肌群甚至全身得到放松三三.言语呼吸障碍的康复治疗言语呼吸障碍的康复治疗 （一） 基 训础 练肩部放松训练A.双肩交替运动B.单肩画圈运动肩部放松训练C.双肩画圈运动D.耸立双肩运动颈部放松训练缓慢作低头/仰头，左、右侧头运动（二）针对训练（二）针对训练1、呼吸方式异常的训练方法首先采用生理腹式呼吸训练，让患者将其生理呼吸纠正为腹式呼吸，然后可采用嗯哼法、拟声法、数数等。作用：将其获得的生理腹式呼吸方式迁移到言语状态下，转变为正确的言语腹式呼吸。（1）生理腹式呼吸训练）生理腹式呼吸训练通过不同的体位让患者体验呼吸中“呼”和“吸”的过程，帮助患者建立正确、自然、舒适的呼吸方式。该方法共分为四节：第一节为仰卧位训练，让患者通过触觉感知，该体位最为放松，易被调整为腹式呼吸。第二、三、四节分别为侧位、坐位、站位训练，通过不同体位训练。腹式呼吸腹式呼吸目的目的：改善呼吸的控制及协改善呼吸的控制及协调，增加呼吸肌群的力量。调，增加呼吸肌群的力量。操作操作：吸气腹部鼓起来，呼吸气腹部鼓起来，呼气腹部凹下去。可在不同的气腹部凹下去。可在不同的体位下进行（卧位、坐位、体位下进行（卧位、坐位、站位）站位）增加肺活量的训练增加肺活量的训练 原理：原理：肺活量下降，导致气流冲击声带振动不足，引致讲话时气息音、句子长度短。 方法：方法： 用力呼气：鼻吸气吹气球、吹泡泡、吹波，吹蜡烛、吹哨子、吹纸片、肺功能训练器训练，尽量延长呼气 唱音法：吸气发a,I,bi，a a a a,等音 1. 1.呼吸气训练呼吸气训练2.2.呼吸训练器呼吸训练器（2）“嗯哼嗯哼”法法指通过有节奏的移动步伐来控制呼吸，并在呼气时发出“嗯哼”声音促进生理腹式呼吸到言语腹式呼吸的过渡训练方法：站立位，吸气的同时退后一步，然后向前走，每走一步都发一个“嗯哼”训练时所有的发声均在一口气内完成，“嗯哼”的个数可逐渐增多。（3）拟声法或数数法）拟声法或数数法 建立在生理腹式呼吸的基础上，通过模拟简单有趣的声音来帮助患者从生理腹式呼吸过渡到言语腹式呼吸。 其模拟的声音可根据患者情况选择，如火车、汽车、动物叫声、数数等。 训练时应保持气息和响度的均匀。2、呼吸支持不足的训练方法、呼吸支持不足的训练方法呼吸支持呼吸支持不足的训不足的训练方法练方法快速用力快速用力呼吸法呼吸法缓慢平稳缓慢平稳呼吸法呼吸法最长声时最长声时训练训练（1）快速快速用力呼气法用力呼气法首先尽量用鼻深吸气，然后用力快速的将气流从口腔首先尽量用鼻深吸气，然后用力快速的将气流从口腔呼出，从而增加肺活量，提高言语呼吸支持能力。呼出，从而增加肺活量，提高言语呼吸支持能力。训练时可将呼气与发音结合训练，根据患者情况选择训练时可将呼气与发音结合训练，根据患者情况选择合合适的元音或送气音，如适的元音或送气音，如/p/p/、/t/t/、/k/k/及以此开头的及以此开头的单、单、双音节词。双音节词。（2）缓慢平稳呼气法）缓慢平稳呼气法让患者深吸气后，平稳持续的发音来提高患者言语时让患者深吸气后，平稳持续的发音来提高患者言语时对呼气的控制能力。对呼气的控制能力。训练时可将呼气与发音结合训练，根据患者的情况选训练时可将呼气与发音结合训练，根据患者的情况选择合适的元音或擦音，如择合适的元音或擦音，如/f/f/、/h/h/、/x/x/、/s/s/、/sh/sh/及以此开头的单、双音节词。及以此开头的单、双音节词。发擦音时尽量延长发音时间。发擦音时尽量延长发音时间。（3）最）最长声长声时训练时训练训练时可根据患者最长声时的基线数据，设置合适的训练时可根据患者最长声时的基线数据，设置合适的训练目标，并逐步增长。训练目标，并逐步增长。训练过程中训练过程中要注意保持患者声音平稳以及采用腹式呼要注意保持患者声音平稳以及采用腹式呼吸方式。吸方式。3、呼吸与发声不协调的训练方法、呼吸与发声不协调的训练方法（1）唱音法）唱音法通过让患者连续的发长音、段音或者交替发长音和段音，促进患者呼吸与发声的协调，提高其言语时灵活控制气流的能力。其训练步骤为：长音训练：让患者深吸气后持续法发长音，如/a-ya-da-/，可让患者逐渐延长一口气的发音时间。短音训练：要求患者深吸气后连续发几个短音，如/a a a a a/，可逐渐增加发音个数及加快发音速度。长短音结合训练：当患者能够顺利地发长音和段音后，让其深吸气后发长短交替的音，如/ya-ya-ya ya/。（2）啭音法）啭音法通过发音调和响度连续起伏变化的旋转音，步骤为：快速啭音训练：教患者用较快的速度发啭音，可选择元音和浊音，如/i-/、/ma-/等，然后从啭音过渡到正常发音，如/ma-/妈；慢速啭音训练：教患者用较慢的速度发啭音，可选择元音和浊音，如/u-/、/na-/等，然后从啭音过渡到正常发音，如/na-/拿；教患者时快时慢地发啭音，可选择元音和浊音，如/e-/、/ma-/等，然后从啭音过渡到正常发音，如/ma-/妈妈； （3）逐字增加句长法）逐字增加句长法原理：增加一口气控制的字数操作：吸气讲出相应的词或句子 如：宝宝 大宝宝 大宝宝笑 大宝宝爱笑 大宝宝爱大笑第四节第四节 发声（嗓音）发声（嗓音）障碍的评定与康复治疗障碍的评定与康复治疗嗓音障碍根据病因分成三类：器质性嗓音障碍功能性嗓音障碍1.神经运动性嗓音障碍嗓音障碍的评定嗓音障碍的评定嗓音障碍的评定主要包括三个方面：专业人员的嗓音主观听感知分析嗓音的客观参数测试1.嗓音障碍患者的自我评定（一）嗓音障碍的主观听感知分析（一）嗓音障碍的主观听感知分析嗓音障碍的评估量表有：嗓音障碍的评估量表有：等量分级量表（EAI）和视觉模拟量表（VAS）。主观听感知分析：主观听感知分析：理想的评委、有经验的从事于嗓音医学工作的耳鼻喉科医生、嗓音学家或嗓音治疗师等专业人员进行。采用的嗓音样本采用的嗓音样本是话语声和持续长元音。目前国际上公认采用嗓音障碍的GRBASGRBAS评估系统评估系统来确保听感知评估的标准化。GRBAS评估系统评估系统5个参数： 总嘶哑度（grade,G)、 粗糙声（rough,R）、 气息声（breathy,B）、 无力嗓音（asthenic,A） 紧张嗓音（strained,S）。4级评估量表：0，正常；1，轻度障碍；2，中度障碍；3，中度障碍。（二）嗓音的客观测试（二）嗓音的客观测试 嗓音的客观测量参数有： 基频 声音强度 微扰（基频微扰和振幅微扰） 标准化 谐噪比 平均气流量 声门下压力 音域图（三）嗓音障碍患者的自我评估（三）嗓音障碍患者的自我评估1 1、嗓音障碍指数（、嗓音障碍指数（VHIVHI）由功能（F）、生理（P）和情感（E）三个的30个条目组成， 每一范畴包括10个条目。功能范畴描述了患者日常生活中使用嗓音的障碍情况；情感范畴反映了嗓音疾病引起患者的情感反应；生理范畴描述了患者喉部不适的感觉和发出声音的变化。5个级别：0分代表从未出现，1分代表偶尔出现，2分代表有时出现，3分代表经常出现，4分代表总是出现。2、自我评估与临床表现和检查的关系、自我评估与临床表现和检查的关系嗓音自我评估以患者为中心，反映患者对疾病和治疗过程的主观感受。是嗓音学家提供其他检查所不能提供的信息，帮助医师考虑患者生理功能的恢复和社会适应能力。使临床治疗目标与患者的主观感受和生理要求相一致。二、嗓音障碍的康复治疗二、嗓音障碍的康复治疗（一）病因治疗（二）嗓音的功能康复训练（三）预防与嗓音保健（一）病因治疗（一）病因治疗主要包括：手术治疗 药物治疗 心理行为治疗（克服嗓音的滥用）等（二）嗓音功能康复训练（二）嗓音功能康复训练1、嗓音基本训练2、嗓音对症治疗3、无喉发声康复训练1、嗓音基本训练、嗓音基本训练嗓音基本训练包括三部分： （1） 颈喉部推拿（2） 肩颈及发声器官放松训练（3） 生理和言语腹式呼吸训练（四）嗓音重读节奏训练 颈部放松训练颈部放松训练向前运动向后运动向左运动向右运动 向前运动向前运动l颈部放松，头部随着重量向前低下，下颌迅速触及胸部，然后将下颌缓慢上抬，直至头部恢复正常的直立位。重复该运动十次。向后运动向后运动l颈部放松，头部随着重量向后倾，下颌上抬，然后将下颌缓慢低下至头部恢复正常的垂直位。重复该运动十次。向左运动向左运动l头部直立，然后颈部放松，头部随重量倒向左侧，感觉右颈部被拉直，然后头部恢复直立位。重复该运动五次。向右运动向右运动l头部直立，然后颈部放松，头部随重量倒向右侧，感觉左颈部被拉直，然后头部恢复直立位。重复该运动五次。 声带放松训练声带放松训练平调向前运动平调旋转运动升调左右运动降调左右运动平调向前运动平调向前运动l深吸气之后，紧闭双唇，由肺部发气，双唇振动并带动声带振动，发“嘟”音。向正前方重复五次。 平调旋转运动平调旋转运动l深吸气之后，紧闭双唇，由肺部发气，双唇振动并带动声带振动，头部同时做旋转运动，发“嘟”音。左右旋转各重复做五次。 升调左右运动升调左右运动l深吸气之后，紧闭双唇，由肺部发气，双唇振动并带动声带振动，音调向上（或者向下）变化，发“嘟”音。向左前方和右前方各重复五次。 降调左右运动降调左右运动l深吸气之后，紧闭双唇，由肺部发气，双唇振动并带动声带振动，音调向上（或者向下）旋转，发“嘟”音。向左前方和右前方各重复五次。 2、嗓音对症治疗、嗓音对症治疗嗓音障碍经基本训练之后，未得到全面缓解就根据：（1）听觉感知评定（2）声学测量的结果采用针对性的治疗方法（1）音调治疗）音调治疗 音频治疗分音频治疗分3个步骤个步骤 先做热身运动，如哈欠-叹息法、咀嚼法等 然后进行变调训练（降调训练或声调训练） 最后进行转调训练，增加音调的变化热身运动：哈欠热身运动：哈欠叹息法叹息法 l打哈欠时深吸气，叹息时呼气，嘴和喉部立刻就会得到放松。打哈欠（没有声音）和随后的叹气带出喉音，可以让气流慢慢地呼出来。l叹息时的音调与自然音调非常接近。对于需要降低音调的患者而言，叹息时所产生的嗓音是非常好的训练参照。l使用下面五种声音训练延长叹息：/h-，h-，h-/ho-，hao-，ho-/hm-，hm-，h-m-/哈哈哈哈，哈哈哈哈，哈哈哈哈蛤蚂蛤蚂，蛤蚂蛤蚂，蛤蚂蛤蚂热身运动：哈欠热身运动：哈欠叹息法叹息法 l音调异常的患者，不仅说话时不能张大嘴巴，而且平时也总是紧咬着牙关的。这是一种紧张的说话方式。l咀嚼法可以帮助患者张大嘴巴，起到使嘴和喉部放松的作用。在咀嚼的同时训练说话，就能形成与自己的自然音调非常接近的音调。这种训练简单且易操作，趣味性强，而且效果明显。热身运动：咀嚼法热身运动：咀嚼法热身运动：咀嚼法热身运动：咀嚼法l对着镜子训练咀嚼动作。张开嘴时看到上下牙齿之间的距离至少有两指宽。运动下颌，舌做上下运动，夸大唇部运动l咀嚼时轻声发以下的音节。/y-m-, y-m-, y-m-/热身运动：咀嚼法热身运动：咀嚼法l在咀嚼的同时训练发以下的音节。/n-，n-，n-/d-，n-，n-/gu-，gu-，gu-/l-，l-，l-/hu-，hu-，hu-/l发以上单音节的时候，可以延长韵母的发音时间。在进行这项训练的时候，其音调应该接近于自然音调。音调训练音调训练飞车游戏飞车游戏l音调的高低飞车的高低。音调的高低飞车的高低。l游戏背景中的直线诱导平调发声。游戏背景中的直线诱导平调发声。（2）响度治疗）响度治疗响度异常分为：响度过强响度异常分为：响度过强 响度响度过弱过弱 响度单一响度单一针对的治疗方法为：针对的治疗方法为：(1(1）降低响度的训练）降低响度的训练 患者按不同的响度组合方患者按不同的响度组合方式从式从1 1数到数到5 5 由强到弱的训练由强到弱的训练（2 2）增加响度的训练）增加响度的训练减少周围环境的噪音减少周围环境的噪音增加呼吸深度增加呼吸深度减少一次吸气后连续说出的字数，有助于增加减少一次吸气后连续说出的字数，有助于增加声音响度声音响度嘱患者坐在椅子上，双手放于椅子下方，数嘱患者坐在椅子上，双手放于椅子下方，数1 1到到1010的同的同时，尽可能将椅子抬离地面。时，尽可能将椅子抬离地面。（3）音质治疗音质治疗通过嗓音的基本训练之后，如果患者任存在较明显的粗糙声或气息声则治疗如下1）粗糙声的治疗）粗糙声的治疗发音前做哈欠-叹息动作，在叹息时发声不带有粗糙的成分在聆听、朗读或看电视联系张嘴运动，只要求嘴唇稍微分开，下颌放松将音调降低一个音符，通常使嗓音听起来较为柔和使头部稍微低下，并做头部旋转运动，以使颈部得到放松可尝试发一些以/s、sh、x、h/开头的音节，避免声门闭合过紧2）气息声的治疗）气息声的治疗用一种硬起音的方式进行发音训练，如：可采用甩臀后退法、半吞咽法等减少每次呼吸说出的单词量尽量说响一些将音调提高一个音符如果是单侧声带麻痹，让患者将头部转向患侧发音3、无喉发声康复训练、无喉发声康复训练（1）食管发音法 包括挤推法和吸气法均将口咽部的空气进行压缩，将这种稠密的气体挤推至空气相对稀薄的食管。一旦空气进入食管，外力则将其中的空气挤进去。通过食管的挤压使咽食管部产生振动，患者会出现打嗝或“发音”的现象。第五节第五节 共鸣障碍的评定与康复治疗共鸣障碍的评定与康复治疗 上部共鸣器（鼻腔、鼻窦、鼻咽腔） 高音区软腭软腭 低音区 下部共鸣器（胸腔、喉腔、口腔）一、共鸣障碍的分类一、共鸣障碍的分类共鸣障碍：音位靠前或靠后 （说话含糊不清，声音像是含在喉部）鼻腔共鸣障碍：鼻音功能亢进、 鼻音功能低下 （鼻音过重或鼻音减少）口腔共鸣障碍口腔共鸣障碍常见原因： 下颌活动功能障碍（亢进、低下） 舌体活动障碍（舌位靠前、靠后、靠下） 唇的运动障碍 器质性障碍 其他原因 二、口腔共鸣障碍的主观评估二、口腔共鸣障碍的主观评估l前位聚焦：言语聚焦形成于水平线前位聚焦：言语聚焦形成于水平线A A上上X X点的前方，说话点的前方，说话时舌位靠前，听上去声音微弱和单薄。（时舌位靠前，听上去声音微弱和单薄。（g g）l后位聚焦：言语聚焦形成于水平线后位聚焦：言语聚焦形成于水平线A A上上X X点的后方，说话点的后方，说话时舌位过于靠后，听上去声音为压抑和单调。（时舌位过于靠后，听上去声音为压抑和单调。（d d）l喉位聚焦：言语聚焦形成于垂直线喉位聚焦：言语聚焦形成于垂直线B B上上X X点的下方，说话点的下方，说话时舌位过度靠下，声音听起来像被牢牢地锁在喉部。时舌位过度靠下，声音听起来像被牢牢地锁在喉部。(i (i）口腔共鸣障碍的评估口腔共鸣障碍的评估客观评估：共振峰（F1、F2） 共鸣器官活动的改变使声道的共鸣性质发生变化，使声音频谱中的一些频率共鸣器官活动的改变使声道的共鸣性质发生变化，使声音频谱中的一些频率得到共振加强或减弱，其中被加强的共振频率称为共振峰。得到共振加强或减弱，其中被加强的共振频率称为共振峰。 测量测量/a/a、i i、u/u/三个核心三个核心 韵母的共振峰频率韵母的共振峰频率F1F1和和F2F2， 可以定量分析言语的聚焦可以定量分析言语的聚焦 问题。问题。 共振峰的临床意义共振峰的临床意义声学 听觉 生理F1 咽腔共鸣 咽腔形状大小（下颌） F2 口腔共鸣 口腔形状大小（舌体） 舌位图：观察聚焦（前位、喉位后位聚焦）舌位图：观察聚焦（前位、喉位后位聚焦）前位聚焦后位聚焦前位聚焦 F2变大 口腔变小 舌体靠前后位聚焦 F2变小 口腔变大 舌体靠后 喉位聚焦 F1变大 咽腔变小 下颌开大三、口腔共鸣障碍的治疗三、口腔共鸣障碍的治疗（一） 共鸣放松训练（下颌、唇、舌） (二）针对性音位治疗口腔共鸣障碍的治疗口腔共鸣障碍的治疗 核心声母音位对 核心韵母音位对（二）针对性音位治疗（二）针对性音位治疗前位聚焦的治疗 1. 选择后位声母 /g/、/k/，单纯或配合韵母/u/、/ou/、/e/进行练习。 2. 发音时压舌板辅助舌体后缩，体会后位聚焦（二）针对性音位治疗（二）针对性音位治疗后位聚焦的治疗 1. 选择前位声母/b/、/p/，进行突然爆破的耳语声训练（无声带震动），感受气流呼出。 2.鼓起双腮，夸张的发/b/、/p/，配合较前位的韵母/i/.（鼻、皮、笔等） 3. 伸舌法 （二）针对性音位治疗（二）针对性音位治疗喉位聚焦的治疗1. 选择上位声母/m/、/n/2. 选择前位声母/b/p/d/t/3. 配合开放气流的韵母/a/,尽量夸张进行练习，/ma/、/pa/等，体会声音从喉部释放出。4.升调法鼻腔共鸣障碍鼻腔共鸣障碍正常鼻咽机制鼻音功能亢进 鼻音功能低下二、鼻腔共鸣障碍的评估二、鼻腔共鸣障碍的评估（一）主观评估： 1.鼻音功能亢进（捏鼻有变化为异常） 一大早，六个月大的宝宝起来了，开始左顾右瞧，这时阿一大早，六个月大的宝宝起来了，开始左顾右瞧，这时阿姨走过来，抱起他说：姨走过来，抱起他说：“乖宝宝乖宝宝”，宝宝朝阿姨笑一笑，宝宝朝阿姨笑一笑，嘴里依依呀呀的，可爱极了。嘴里依依呀呀的，可爱极了。 2 2.鼻音功能低下（捏鼻无变化为异常） 尼尼很喜欢将饭含在口中，妈妈骂尼尼，尼尼生气了；明尼尼很喜欢将饭含在口中，妈妈骂尼尼，尼尼生气了；明明向尼尼借橡皮泥玩，尼尼拿起橡皮泥就走；妈妈接尼尼明向尼尼借橡皮泥玩，尼尼拿起橡皮泥就走；妈妈接尼尼晚了，尼尼生气地往前奔，妈妈跟也跟不上。这样的尼尼晚了，尼尼生气地往前奔，妈妈跟也跟不上。这样的尼尼受人欢迎吗受人欢迎吗 ？ 二、客观测量1. 鼻流量检测仪 鼻腔声压级/输出声压级 n n+o2.鼻息镜鼻音功能低下鼻音功能低下表现：鼻音减少或无鼻音治疗： 1. 共鸣放松 训练 2. 哼鸣法（诱导 m、n） 延长发延长发“A-”A-”音，保持发音方式不变，发音的同时音，保持发音方式不变，发音的同时闭上嘴唇。这样声音就会从鼻腔发出，成为一种闭上嘴唇。这样声音就会从鼻腔发出，成为一种“A-M-A-M-”-”或哼哼声。或哼哼声。 延长发延长发“A-”A-”音，保持发音方式不变，发音的同时音，保持发音方式不变，发音的同时将舌上抬放置在上排牙齿的后方，尽可能延长发音，成为将舌上抬放置在上排牙齿的后方，尽可能延长发音，成为一种一种“A-N-”A-N-”或哼哼声。或哼哼声。 用手指检查鼻腔的振动情况。用手指检查鼻腔的振动情况。3. 鼻腔共鸣法（治疗师引导患者感受鼻腔 震动） 鼻韵母与非鼻韵母的对比训练鼻韵母与非鼻韵母的对比训练/a/、/an/ 单音节词的鼻腔共鸣训练单音节词的鼻腔共鸣训练/ma/、/mao/、/niu/ 双、双、多多音节词的音节词的鼻腔共鸣训练鼻腔共鸣训练奶奶奶奶牛奶牛奶 短语或句子的鼻腔共鸣训练短语或句子的鼻腔共鸣训练奶奶喝牛奶奶奶喝牛奶鼻音功能亢进鼻音功能亢进表现：鼻音过重或全鼻音常见原因：软腭上抬无力 舌根过分后缩、上抬鼻音功能亢进的治疗鼻音功能亢进的治疗1、共鸣放松训练2、软腭上抬训练 引导气流法 推撑法 美声唱法 辅助手法 3、辅助器具：腭托引导气流法引导气流法吹蜡烛、气球、吹羽毛等，引导和集中气流。推撑法推撑法患者两手相对用力或向下用力推桌子，同时大声急速发/a/音，可因为躯干肌的协同收缩加强软腭上抬第六节、构音障碍的评定与康复治疗第六节、构音障碍的评定与康复治疗l由于构音器官的运动异常或未理解目标音位的发音特征等原因，易导致声韵调异常，它是导致言语清晰度下降的主要原因。l同时，构音障碍也可能伴随这呼吸障碍、发音障碍以及共鸣障碍。一、构音障碍的临床表现一、构音障碍的临床表现韵母音位构音异常（包括韵母鼻音化、韵母中位化、韵母遗漏、韵母替代）生母音位构音异常（包括声母遗漏、声母歪曲、声母替代）声调构音异常（常见一声调、二声调、三声调和四声调之间的发音混淆）二、构音障碍的评估二、构音障碍的评估（一）口部运动功能评定1.主观评估：主要评价下颌、唇、舌在自然状态下，模仿口部运动状态下的感知觉、肌力及运动功能是否正确，并判断异常的类型及成因。根据障碍程度不同，每个评估项目都分为由重到轻的5级。2.客观测量：目前常用的检测构音器官间交替运动灵活性的参数为口腔轮替运动速率，即每4秒钟最多能发出特定音节的总数。1、面部检查、面部检查指导语：请看着我指导语：请看着我方法：观察面部方法：观察面部A.是否两侧对称 B.麻痹 C.痉挛 D.眼睑下垂 E.口角下垂 F.流涎 G.怪相 H.口呼吸2、口部肌肉检查、口部肌肉检查 噘嘴噘嘴: :正常/缩小/对称？ 咂唇：咂唇：5次，力量 示齿示齿: :2次正常/缩小/对称？ 唇的力度：唇的力度：纽扣 指导语：指导语：请看着我,像我这样做（示范） 方法：方法：观察口部肌肉3、硬腭检查、硬腭检查 腭弓：高窄？ 异常生长物 皱褶正常否 有无腭裂 方法：方法：指套、手电筒，头后仰4、舌肌运动检查、舌肌运动检查 舌的外伸：舌的外伸：偏移/缩短 舔唇左右侧（舔唇左右侧（3 3秒）：秒）：速度，范围，灵活度，扭曲，张力障碍性运动 舔上下唇、外侧舔上下唇、外侧（3次）：活动充分、困难/受限左左右右5、舌头的运动检查、舌头的运动检查构音语音能力评估构音语音能力评估l该模块评估内容由50个单音节词组成，包含了21个声母、13个韵母和4个声调。它通过18项音位对比、36对最小音位对比和音位习得情况的分析，来评估患者声母音位习得的能力、声母音位对比的能力以及构音的清晰度。构音音位构音音位 表达方式表达方式 判断类型判断类型 标记标记自述引出，无错误构音自述引出，无错误构音 正确正确 自述，由其他音代替自述，由其他音代替 置换置换 自述，省略、漏掉音自述，省略、漏掉音 省略省略 / /自述，与目的音相似自述，与目的音相似 歪曲歪曲 歪曲严重，很难判断歪曲严重，很难判断 无法判断无法判断 构音障碍记录方法（错音方式）三、构音障碍的康复治疗三、构音障碍的康复治疗（一）口部运动治疗（二）构音运动治疗 （三）构音语音训练其中口部运动治疗是构音障碍矫治的生理基础。治疗时，应以构音语音训练为主线，根据患者的情况进行必要的口部运动治疗和构音运动治疗，最终使患者掌握目标音位。1、下颌运动治疗、下颌运动治疗n尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭口。缓慢重复5次，休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。 n下颌前伸，缓慢地由一侧向另一侧移动。重复5次，休息。 2.舌舌n（1）舌尽量向外伸出，然后缩回，向上向后卷起，重复5次，休息，逐渐增加运动次数。治疗师可将压舌板置于患者前，由患者伸舌触压舌板。用压舌板抵抗舌的伸出，以加强舌伸出力量。保持最大运动范围，增加重复次数、以增加运动速度。n（2）舌尖尽量上抬。重复动作五次，休息。逐渐增加练习次数。练习时可用手扶住下颌，防止下颌抬高。当舌的运动力量增强，可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动，以增加运动力量。n（3）舌尖伸出，由一侧口角向另一侧口角移动。用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动。做上述运动时，逐渐增加运动速度。n（4）舌尖沿上下齿龈做环形“清扫”动作。n（5）舌后根力量训练，三明治包舌法。3、唇、唇n（1）双唇尽量向前噘起（发u音位置），然后尽量向后收拢（发i音位置）。重复5次，休息。逐渐增加交替运动的速度，保持最大的运动范围。 n（2）一侧嘴角收拢，维持该动作3秒，然后休息。重复5次，休息。双侧交替运动。n（3）双唇闭紧，夹住压台板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，患者闭唇防止压舌板被拉出。n（4）鼓腮数秒，然后突然排气，有助于发爆破音。患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊。（二）构音运动治疗（二）构音运动治疗n发音训练n先训练发元音（a,o,e,i,u,），然后发辅音（b,p,m,f等）；n辅音先由双唇音开始，如b,p,m等；n待能发辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合，如ba,pa,ma等，然后逐渐过渡到单词、句子水平；（三）构音语音训练（三）构音语音训练韵母音位构音异常的治疗声母音位构音异常的治疗（1）声母构音错误分析（2）声母诱导训练（3）习得训练（4）声母音位对比训练（5）音位强化训练1、韵母音位的治疗原则、韵母音位的治疗原则l单元音单元音 /a/a/u/u/i/ /i/ /e /e、o/ o/ / /l复元音复元音 后响韵母后响韵母前响韵母前响韵母中响韵母中响韵母l鼻韵母鼻韵母 前鼻韵母前鼻韵母后鼻韵母后鼻韵母举例：元音举例：元音/i/i/的发音举例的发音举例l发发/i/时舌位靠后时舌位靠后l发发/i/时有鼻音时有鼻音 软腭运动不协调软腭运动不协调 舌后缩、舌的控制能力差舌后缩、舌的控制能力差 牙列咬紧牙列咬紧诊断评估：元音诊断评估：元音/i/i/l发发/i/i/时，要求下颌闭合，舌随着下颌上时，要求下颌闭合，舌随着下颌上升并快速前伸。升并快速前伸。 垂直舌位垂直舌位 高高 水平舌位水平舌位 前前 唇形唇形 展展l强调发强调发/i/i/时，舌前伸，气流从口腔出来，时，舌前伸，气流从口腔出来，上下牙列接近，但不要咬紧。上下牙列接近，但不要咬紧。康复训练：认识元音康复训练：认识元音/i/i/l软腭运动治疗软腭运动治疗 软腭被动刺激软腭被