居民健康教育调查问卷(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上社区居民健康教育调查A 个人基本情况A1 姓名:_性别:1.男 2.女 年龄:A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚A4 职业：1.在职 2.无业 3.离退休A5 家庭人口数： 人 B 知识.态度.行为： 高血压B1 你是否患有高血压？1.是 2.否（转B3）B2.1.患高血压后，你是否定期测血压？ 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选)1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 高血脂B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再测过 9.不详B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得病 9.不知道 糖尿病B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗？1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道B12 你认为被动吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道B13 你认为吸烟者与不吸烟者相比,更易患哪些疾病?(可多选) 1.气管炎 2.肺癌 3.胃癌 4.冠心病 5.高血压 6.胃溃疡 7.其他疾病 8.两者没有差别 9.不知道B14 你是否赞同公共场所应禁止吸烟? 1.非常赞同 2.比较赞同 3.无所谓 4.不赞同 5.很不赞同 9.不知道 生活方式B15 你常饮酒吗? 1.经常饮 2偶尔饮 3.不饮(转B16) 15.1.你饮酒的量每天约( )两B16 你日常每天吃水果吗? 1.吃 2.不吃 3.偶尔吃B17 你喜欢吃腌制食品(咸菜咸肉)吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜欢B18 世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1. 5克 2. 6克以下 3. 8克B19 你喜欢吃油炸食品吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜欢B20 你家烹调用油是: 1.植物油 2.动物油 3.都用,植物油为主 4.都用,动物油为主B21 中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为: 1.小于15克 2. 小于25克或30克 3.大于50克B22 你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动(如跑步,跳舞,气功,步行等)? 1.是 2.否(转B23) 22.1.你在30天内大约参加了运动( )次?每次大约( )分钟B23 你希望通过什么途径获得这方面的知识?(可多选) 1.宣传材料 2.专家讲座 3.电视节目 4.报刊杂志 5.社区医生B24 你愿意通过参加"健康教育"活动来改善自己的健康状况吗? 1.非常愿意 2.愿意 3.无所谓 4.不愿意基本公共卫生服务B25 你知道乡镇卫生院（村卫生室）开展对居民免费建立居民健康档案吗？1知道2不知道。B26你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？1建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。B27 你对乡镇卫生院（村卫生室）开展的服务满意吗？1满意、2比较满意、3不满意调查人： 被调查人： 质控人： 录入人：专心-专注-专业