中医内科学腹痛课件.ppt

医学课件1腹腹 痛痛上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院急诊科急诊科 郑敏宇郑敏宇医学课件2定义定义 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。医学课件3 腹部又可分为大腹、小腹、少腹、脐腹。 大腹是指歧骨以下肚脐以上的部位。小腹是指脐下正中的部位。少腹为小腹左右两侧。亦有将小腹与少腹统称为小腹者。脐腹为肚脐周围的部位。医学课件4历史沿革历史沿革 腹痛一证首载于内经。历代医书中有“绕脐痛”、“少腹急结”、“少腹里急”、“心腹痛”等称谓。医学课件5 金匮要略金匮要略初步创立腹初步创立腹 痛的辨证体系。根据腹痛的痛的辨证体系。根据腹痛的寒证、实证、虚证创立了附寒证、实证、虚证创立了附子粳米汤、大黄附子汤、小子粳米汤、大黄附子汤、小建中汤等治疗腹痛的有效方建中汤等治疗腹痛的有效方剂。剂。 医学课件6诸病源候论诸病源候论将腹痛分为急将腹痛分为急腹痛与少腹痛，并提出以脉腹痛与少腹痛，并提出以脉象定病之所在及判断预后，象定病之所在及判断预后，对久腹痛的转归论述颇详。对久腹痛的转归论述颇详。 医学课件7 备急千金要方提出九种心痛病名，在治疗心痛及腹痛的方剂中，包括了温中化瘀、理气止痛等治法，同时还提出熨法、剌法和气功疗法。医学课件8 金元时期刘河间将腹痛分寒热两类朱丹溪以腹痛的新久虚实 来确定治则，还立有“痛忌补气” 之说李东垣提出“通则不痛”和“痛 随利减”的观点医学课件9寿世保元寿世保元将腹痛归纳为寒将腹痛归纳为寒热虚实四类热虚实四类临证指南医案临证指南医案倡导以倡导以“通通”为主的治疗方法为主的治疗方法医林改错医林改错、血证论血证论创创瘀血腹痛新治法瘀血腹痛新治法医学课件10 西医学急慢性胰腺炎、胃肠 痉挛、神经官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性肠系膜 淋巴结炎、结核性腹膜炎、 肠粘连、嵌顿疝早期等以腹 痛为主要表现时，均可参考 本篇辨证论治。 医学课件11病因病机病因病机 感受外邪 饮食不节 情志失调 瘀血阻滞 虫体侵袭 素体阳虚气机阻滞气机阻滞脏腑失养脏腑失养 腹痛腹痛医学课件12一、外感时邪，脾胃失调一、外感时邪，脾胃失调 风风寒寒暑暑 热热湿湿 脾脾胃胃运运化化功功能能失失调调 邪滞于中邪滞于中 气机阻滞，血运不畅气机阻滞，血运不畅 腹痛腹痛 医学课件13 素问举痛论说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，注而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。” “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通也。” 医学课件14 诸病源候论认为：“因腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。” 医学课件15中阳受损，运化失司可见大便溏中阳受损，运化失司可见大便溏薄薄阴寒凝滞，阳气不行则可见怕冷，阴寒凝滞，阳气不行则可见怕冷，踡卧，小便清长之象。踡卧，小便清长之象。 风寒之邪入侵腹中，中阳受损，风寒之邪入侵腹中，中阳受损，脾胃气机失调，经脉拘急运行受脾胃气机失调，经脉拘急运行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得温痛减温痛减医学课件16若感受暑热之邪，或兼湿邪与积若感受暑热之邪，或兼湿邪与积滞内结于中，腑气不通，而致腹滞内结于中，腑气不通，而致腹痛者，因暑热之邪易伤津耗液，痛者，因暑热之邪易伤津耗液，可见烦渴引饮，小便短赤可见烦渴引饮，小便短赤若兼积滞，又可见恶心呕吐，腹若兼积滞，又可见恶心呕吐，腹胀纳呆等症胀纳呆等症舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。 医学课件17二、饮食不节，邪滞中焦二、饮食不节，邪滞中焦 恣食辛辣厚味 过食生冷 暴饮暴食邪滞中焦邪滞中焦 腹痛腹痛医学课件18 恣食辛辣厚味，酿生湿热，湿遏热结，气机阻滞，传导失司而致脘腹胀满者，可见疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黄腻，脉滑实之症。医学课件19 过食生冷，损伤脾胃，脾失健过食生冷，损伤脾胃，脾失健运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐，常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐，手足逆冷，腹中雷鸣之症。手足逆冷，腹中雷鸣之症。 医学课件20 暴饮暴食，胃纳过盛，脾运不及，宿食内停，气滞中焦，则见脘腹胀满，疼痛拒按；宿食不化，浊气上逆则见嗳腐吞酸等；食滞中阻，运化无权则见腹痛欲泻，泻后痛减。医学课件21三、情志失调，肝失疏泄三、情志失调，肝失疏泄 情志怫郁，恼怒伤肝，肝失疏泄，气失条达，肝郁气滞、横逆攻脾，肝脾不和，气机失畅，可引起气滞腹痛。 医学课件22四、跌仆创伤，络脉痹阻四、跌仆创伤，络脉痹阻跌仆创伤跌仆创伤腹部手术腹部手术脏腑经络受损脏腑经络受损 气血瘀滞气血瘀滞 医学课件23五、蛔虫侵袭，脐腹受扰五、蛔虫侵袭，脐腹受扰 蛔虫内扰肠胃，以致气机逆乱，胃失和降，故腹痛时作时止。痛时辗转不安，痛止如常人，蛔虫扭结成团，阻于肠道，传化不行则腹痛剧烈，不矢气，不大便，并可扪及虫瘕包块。 医学课件24六、素体阳虚，心脾失养六、素体阳虚，心脾失养素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中阳衰惫，气血不足，血行迟滞，脏腑阳衰惫，气血不足，血行迟滞，脏腑经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵绵，时作时止，喜温喜按，劳累加重，绵，时作时止，喜温喜按，劳累加重，休息稍减休息稍减脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力，心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力，神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症医学课件25不通则痛不通则痛 病机特点病机特点医学课件26病理性质病理性质有虚有实有虚有实 医学课件27病理因素病理因素寒凝、湿热、瘀血、积食寒凝、湿热、瘀血、积食医学课件28类证鉴别类证鉴别 一、腹痛与胃脘痛一、腹痛与胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窝处。腹痛在胃脘以下，耻心窝处。腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。骨毛际以上的部位。胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或得食痛减，或食后痛增等特征。得食痛减，或食后痛增等特征。而腹痛常少有这些症状。而腹痛常少有这些症状。医学课件29类证鉴别类证鉴别 二、腹痛与胁痛 胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季肋下，很少有痛及脐腹及小腹者，故不难与腹痛鉴别。医学课件30类证鉴别类证鉴别 三、腹痛与淋证三、腹痛与淋证 淋证之腹痛，多属于小腹，并伴淋证之腹痛，多属于小腹，并伴有排尿窘迫，茎中涩痛等症。有排尿窘迫，茎中涩痛等症。医学课件31类证鉴别类证鉴别 四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积 痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白粘冻同见；粘冻同见； 霍乱之腹痛往往卒然发病，上吐下霍乱之腹痛往往卒然发病，上吐下泻互见；泻互见； 癥积之腹痛与腹内包块并见，但有癥积之腹痛与腹内包块并见，但有时也可以腹痛为首发症状，须注意时也可以腹痛为首发症状，须注意观察鉴别。观察鉴别。医学课件32类证鉴别类证鉴别 五、腹痛与外科、妇科腹痛五、腹痛与外科、妇科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后发热，外科腹痛，一般先腹痛，后发热，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，压痛明显，常伴有肌紧张或反跳压痛明显，常伴有肌紧张或反跳痛痛妇科腹痛多在小腹，与经、带、妇科腹痛多在小腹，与经、带、 胎、产有关胎、产有关医学课件33辨证论治辨证论治 一、辨证要点辨腹痛缓急辨腹痛性质 辨腹痛部位辨证结合临床辅助检查 医学课件34 （一）辨腹痛缓急（一）辨腹痛缓急 1突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，因嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。 2起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。不足引起。 医学课件35 （二）辨腹痛性质（二）辨腹痛性质 寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇冷痛剧，得热痛减。寒实者坚冷痛剧，得热痛减。寒实者坚满急痛而拒按，虚寒者痛势绵满急痛而拒按，虚寒者痛势绵绵而喜温喜按。绵而喜温喜按。热痛：多痛在脐腹，痛处灼热，热痛：多痛在脐腹，痛处灼热，或伴有便秘，喜冷饮等症。或伴有便秘，喜冷饮等症。医学课件36 （二）辨腹痛性质 虚痛：病程经久，痛势绵绵，痛处难以定位，喜温喜按，饥时痛作。实痛：起病急骤，病程短暂，痛势较剧，痛处拒按，得食痛增，常伴嗳气、呕逆、便秘。医学课件37 （二）辨腹痛性质气滞：疼痛时重时轻，以胀痛为主，痛无定处，并伴有胸胁不舒、嗳气等症，得嗳气或矢气则胀痛可减。瘀血：痛处固定不移，刺痛，拒按，夜间多腹痛加重，常见肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫等症。医学课件38 （三）（三） 辨腹痛部位辨腹痛部位痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病痛在少腹，多为厥阴肝经之病痛在少腹，多为厥阴肝经之病痛在小腹，多为肾与膀胱受病痛在小腹，多为肾与膀胱受病痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰医学课件39 （四）辨证结合临床辅助检查（四）辨证结合临床辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶，拍摄血常规，血、尿淀粉酶，拍摄腹部平片，必要时还可做腹腔镜探腹部平片，必要时还可做腹腔镜探查及腹部检查，纤维胃镜、胃肠道查及腹部检查，纤维胃镜、胃肠道摄片、腹部摄片、腹部B超、肝肾功能检查、大超、肝肾功能检查、大便常规、大便隐血、血沉、癌胚抗便常规、大便隐血、血沉、癌胚抗原等。原等。医学课件40 二、治疗要点二、治疗要点 治疗腹痛，多以治疗腹痛，多以“通通”字为字为法。但法。但 “通通”者，决非单指攻者，决非单指攻下通利。具体施治时，应视其下通利。具体施治时，应视其证候的虚实寒热，在气在血，证候的虚实寒热，在气在血，予以不同的治法。予以不同的治法。医学课件41v 新病多实，痛忌补气新病多实，痛忌补气v 久病多虚，宜温宜补久病多虚，宜温宜补v 寒实腹痛，慎用攻下寒实腹痛，慎用攻下v 实热腹痛，佐用气药实热腹痛，佐用气药v 暴痛在气，通利气机暴痛在气，通利气机v 久痛在血，活血通络久痛在血，活血通络 医学课件42 三、基本辨证分型及治疗三、基本辨证分型及治疗 （一）寒实腹痛（一）寒实腹痛 主症特点：腹痛遇寒痛甚，得温痛减主症特点：腹痛遇寒痛甚，得温痛减形寒肢冷，大便秘结或溏薄，苔白，形寒肢冷，大便秘结或溏薄，苔白，脉弦紧。脉弦紧。 治法：温中散寒止痛。治法：温中散寒止痛。 方药：良附丸合附子理中丸。方药：良附丸合附子理中丸。 弦医学课件43 如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，为内外皆寒，宜用乌头桂枝汤以散为内外皆寒，宜用乌头桂枝汤以散内外之寒。内外之寒。 如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤，以温为寒邪上逆，宜附子粳米汤，以温中降逆。中降逆。医学课件44 （二）实热腹痛 主症特点：脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，小便短赤，舌质红，苔焦黄起刺或黄腻，脉沉实有力。 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加味 医学课件45 （三）食积腹痛 主症特点：腹痛胀满，嗳腐吞酸，厌食泛呕，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。 治法：消食导滞。 方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸。医学课件46 （四）气滞腹痛 主症特点：腹痛胀闷不舒，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气则痛减，遇恼怒则加剧，苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁、理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。医学课件47 （五）瘀血腹痛 主症特点：腹痛较剧，痛如针刺，部位固定，拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。 医学课件48 （六）虫扰腹痛 主症特点：脐周腹痛，时作时止。喜温喜按，胃脘嘈杂，心烦喜呕，甚或吐虫、便虫、腹中虫瘕。 治法：驱除蛔虫，调理脾胃。 方药：宜先用乌梅丸安蛔定痛。 医学课件49 若虫结成团，腑气闭结，症见腹部攻撑作痛，呕吐，便秘，矢气，并有虫瘕，苔薄腻或黄腻，脉弦，宜通里攻下，用大承气汤加减。医学课件50 （七）虚寒腹痛 主症特点：腹痛绵绵，时作时休，喜温喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，面色少华，神疲乏力，气短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脉细无力。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤加味。医学课件51 若腹痛下利、肢冷脉迟者，为脾肾阳虚，可用附子理中汤。若腹痛兼见呕不能食、肢冷脉微者，此阴寒较甚，可用大建中汤。医学课件52演变与预后演变与预后 黄疸黄疸 胆瘅胆瘅 胰瘅胰瘅 虚劳虚劳 医学课件53预防与调护预防与调护 养成良好卫生习惯养成良好卫生习惯 饮食须有节制饮食须有节制 加强精神调摄加强精神调摄医学课件54辨证实例举要辨证实例举要 邓，男，53岁，年3月初诊。 一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。医学课件55辨证思维程序辨证思维程序 第一步：首先明确诊断，分清该 病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹，反 复发作已有年余，可见腹痛诊断 成立，且为久痛。明确非外科急 腹痛，而为内科腹痛。 医学课件56 第二步：分清寒热、虚实 根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。医学课件57 第三步：分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。医学课件58 第四步：尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查： 1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。 2为排除左少腹部位相关肿瘤，可作B超、等检查。医学课件59 第五步：确定治疗方案 辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。医学课件60 第六步：处方分析 处方：当归10克 枸杞10克 小茴香15克 台乌药10克 茯苓10克 肉桂10克 沉香5克 花椒（去汁）30粒 方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。医学课件61 谢谢谢谢