胆道疾病课件.ppt
胆道疾病胆道疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第第40章章 胆道疾病胆道疾病肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管，继毛细胆管，继而汇集成小叶而汇集成小叶间胆管，肝段、间胆管，肝段、肝叶胆管及肝肝叶胆管及肝内部分的左右内部分的左右肝管。肝管。 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（管（common hepatic ductcommon hepatic duct）。肝总管直径为）。肝总管直径为0. 0. 40.6cm40.6cm，长约，长约24cm24cm，其下端与胆囊管汇合形，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（成胆总管（common bile ductcommon bile duct）。胆总管长约）。胆总管长约79cm79cm，直径，直径0.60.8cm0.60.8cm。肝外胆管肝外胆管 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 第第40章章 胆道疾病胆道疾病肝外胆道包括：肝外胆道包括： 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 胆囊胆囊 第第40章章 胆道疾病胆道疾病胆总管分为四段胆总管分为四段: : 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 80%90%80%90%人的胆总管与主胰管在人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（称乏特（VaterVater）壶腹。壶腹周围有）壶腹。壶腹周围有括约肌（称括约肌（称OddiOddi括约肌），末端通括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。常开口于十二指肠大乳头。 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 Oddi Oddi 括约肌主要包括胆管括约括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作及防止十二指肠内容物返流的重要作用。用。 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm812cm，宽，宽35cm35cm，容积，容积4060ml4060ml。胆。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和OddiOddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和OddiOddi括约肌协调完成。括约肌协调完成。胆胆 囊囊 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 胆囊管由胆胆囊管由胆囊颈延伸而成，囊颈延伸而成，长长23cm23cm，直，直径约径约0.3cm0.3cm。胆。胆囊管大多呈锐角囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧汇入肝总管右侧壁，但常有变异。壁，但常有变异。了解这些变异，了解这些变异，对手术中防止胆对手术中防止胆管损伤有重要意管损伤有重要意义。义。 第第40章章 胆道疾病胆道疾病胆囊动脉正常时胆囊动脉正常时源自肝右动脉源自肝右动脉（约占（约占85%85%），），也存在多种变异。也存在多种变异。 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 胆囊三角（胆囊三角（Calot Calot 三角）是由胆囊管、三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。是胆道手术极易发生误伤的区域。 第第 40章章 胆道疾病胆道疾病 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 胆管有丰富的血液供应，主要来胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。吻合成丛状。胆管的血供胆管的血供 第第40章章 胆道疾病胆道疾病胆管周围动脉丛胆管周围动脉丛 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 第第40章章 胆道疾病胆道疾病 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。管和胆总管后方的淋巴结。 胆道淋巴胆道淋巴 胆道神经胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。生心跳骤停，需高度重视。 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约成人每日分泌胆汁约8001200ml8001200ml，胆汁主要，胆汁主要由肝细胞分泌。由肝细胞分泌。 胆汁中胆汁中97%97%是水，其他成分主要有是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 胆汁的主要生理功能：胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸等中和胃酸等 胆汁分泌受神经内分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。汁的分泌。胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能：胆囊的主要功能： 1.1.浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁 2.2.排出胆汁排出胆汁 3.3.分泌功能分泌功能超声检查超声检查 超声是一种安全、快速、简便、经济而准确超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出出2mm2mm以上的结石以上的结石 ，诊断准确率达，诊断准确率达95%95%以上。以上。诊断胆道结石诊断胆道结石 超声显示胆囊结石伴声影超声显示胆囊结石伴声影鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为准确率为93%98%93%98%。 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。中。 超声显示胆总管结石超声显示胆总管结石放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。 静脉法胆道造影静脉法胆道造影 缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml；或将；或将30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml缓慢静脉滴注。缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。窄、扩张、充盈缺损等病理改变。 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。管造影所取代。 口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在在X X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。管迅速显影的一种方法。 可显示肝内外胆管病变部位、范围、可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。胆道感染等并发症。 PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄 另外，可通过造影管行胆管引流另外，可通过造影管行胆管引流（PTCDPTCD）或置放胆管内支架治疗。）或置放胆管内支架治疗。 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。 造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行OddiOddi括约括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。取虫等治疗。 ERCPERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性断性ERCPERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替已部分为磁共振胰胆管造影所替代。代。 ERCPERCP显示胆总管结石显示胆总管结石术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。方式。 经胆囊管放置造影导管经胆囊管放置造影导管术中经胆囊管造影术中经胆囊管造影核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m99mTcTc标记的二乙基亚氨二醋标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用可用 相机或单光子束发射计算机断层扫描相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（仪（SPECTSPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。高时亦可应用。核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠 核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影 胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 术后胆道镜检查术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常胆管镜显示胆管粘膜正常CTCT、 MRIMRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCPMRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变，以及胆囊病变等。等。CTCT及及 MRI MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。MRCPMRCP显示胆总管内和胆囊内显示胆总管内和胆囊内结石结石 CTCT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌胆道闭锁胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占占85%90%85%90%。发病率女性高于男性。发病率女性高于男性。病病 因因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说先天性发育畸形学说 病毒感染学说病毒感染学说病病 理理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。为不可逆性改变。 大体类型主要分为三型：大体类型主要分为三型：型型 完全性胆管闭锁完全性胆管闭锁型型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅近端胆管闭锁，远端胆管通畅型型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以以、型常见。型常见。临床表现临床表现 黄疸黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良营养及发育不良肝脾肿大肝脾肿大：是本病特点。诊诊 断断 凡出生后凡出生后1212个月出现持续性黄疽，陶土色大个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：诊： 黄疽超过黄疽超过3 3 4 4周仍呈进行性加重，对利胆药周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；升高为主； 十二指肠引流液内无胆汁；十二指肠引流液内无胆汁； 超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；如； 99m99mTc-EHIDATc-EHIDA扫描肠内无核素显示；扫描肠内无核素显示； ERCPERCP和和MRCPMRCP能显示胆管闭锁的长度。能显示胆管闭锁的长度。超声表现为胆囊超声表现为胆囊(GB)(GB)在空腹时不显示（右）或在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径显示为小胆囊（胆囊长径15mm15mm）（左）（左） 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2 2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。 治治 疗疗 手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-YRoux-en-Y型吻合型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用KasaiKasai肝门空肠吻合术肝门空肠吻合术。 肝移植肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为女之比约为 1 : 341 : 34。幼儿期即可出现症状，。幼儿期即可出现症状，约约80%80%病例在儿童期发病。病例在儿童期发病。病病 理理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见。型：囊性扩张。临床上最常见。 型：憩室样扩张。型：憩室样扩张。 型：胆总管开口部囊性脱垂。型：胆总管开口部囊性脱垂。 型：肝内外胆管扩张。型：肝内外胆管扩张。 型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（CaroliCaroli病）。病）。临床表现临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性黄疽呈间歇性 ；80%80%以上病人右上腹部可扣及以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。致胆汁性腹膜炎。诊诊 断断 对于有典型对于有典型“三联症三联症”及反复发作胆管炎及反复发作胆管炎者诊断不难。但者诊断不难。但“三联症三联症”俱全者仅占俱全者仅占20%30%20%30%，多数病人仅有其中，多数病人仅有其中1212个症状，故个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 MRCPMRCP示胆总管下示胆总管下端偏一侧见一囊状端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张高信号影，与扩张胆总管相通。胆总管相通。CTCT、MRCPMRCP显示显示先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症治治 疗疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-Roux-en-Yen-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。 胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石 胆囊结石胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例型结石。女性常见，男女比例1 1：3 3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 临床表现临床表现 无症状（静止型胆囊结石），无症状（静止型胆囊结石），20%40%20%40%消化不良症状消化不良症状胆绞痛胆绞痛胆囊积液胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现临床表现 MirriziMirrizi综合征综合征诊诊 断断 病史病史体检体检特殊检查特殊检查B-USB-US（首选）（首选）CTCT口服法胆囊造影口服法胆囊造影超声提示胆囊结石超声提示胆囊结石治治 疗疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）治治 疗疗 u无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过石直径超过23cm23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。人和（或）心肺功能障碍者。u胆总管探查绝对指征：胆总管探查绝对指征：1.1.胆总管内触及结石；胆总管内触及结石；2.2.黄疸合并黄疸合并胆管炎；胆管炎；3.3.手术时造影显示结石阴影；手术时造影显示结石阴影；4.4.手术前胆道造影显手术前胆道造影显示有胆总管结石。示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征：胆总管探查相对指征：1.1.有黄疸病史或胰腺炎病史；有黄疸病史或胰腺炎病史；2.2.胆胆总管增粗直径超总管增粗直径超1.2cm1.2cm；3.3.胆囊内仅有一个多面型的结石；胆囊内仅有一个多面型的结石；4.4.胆囊内有多个细小结石。胆囊内有多个细小结石。 切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）胆管结石胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石； 肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。CTCT显示肝内胆管结石显示肝内胆管结石病病 理理 胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎临床表现临床表现 ChartcotChartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。刺激征。影像学：影像学：B-USB-US（首选），（首选），PTCPTC，ERCPERCP，CTCT。诊诊 断断 有典型有典型CharcotCharcot三联征诊断不难，如仅有三联征诊断不难，如仅有三联征三联征1212项表现，需借助实验室和影像学检项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。查明确诊断。治治 疗疗 治疗原则：治疗原则： 术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜下括约肌切经内镜下括约肌切开取石术开取石术胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临床表现 无症状无症状 可有胆管炎发作可有胆管炎发作 并发症表现并发症表现 肝脓肿穿破肝脓肿穿破 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压 B-USB-US、CTCT、PTCPTC、ERCP ERCP 可见结石可见结石治治 疗疗 择期手术治疗原则择期手术治疗原则切除病变部位切除病变部位取尽结石取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）充分胆道引流（解除狭窄）手术方法手术方法高位胆管切开取石高位胆管切开取石胆肠内引流胆肠内引流肝切除肝切除后续治疗后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石溶石，取石；中医中药，排石急性胆囊炎急性胆囊炎 病理病理 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变反复发作形成慢性胆囊炎改变9595合并胆囊结石合并胆囊结石临床表现临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄疸黄疸 MurphyMurphys s 征征 腹膜炎腹膜炎治治 疗疗 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术手术疗法手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；急性胆囊炎的后果；70%95%70%95%合并胆囊结石合并胆囊结石临床表现临床表现 胆绞痛病史胆绞痛病史 右上腹痛右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗治疗胆囊切除术胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC)(ASOC) 原因：原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床表现临床表现Charcoat Charcoat 征征+ +休克休克+ +精神症状（精神症状（ReynoldReynold五联征）五联征）腹膜炎征腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、可出现代谢性酸中毒、P POO2 2低低诊断：诊断： ReynoldReynold五联征，不典型者如五联征，不典型者如T39T39度，度，P120P120次次/ /分，分，WBC20WBC2010109 9 /L /L治治 疗疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。恢复血容量。手术治疗手术治疗 胆总管切开减压、胆总管切开减压、T T管引流管引流 PTCDPTCD和经内镜鼻胆管引流（和经内镜鼻胆管引流（ENBDENBD）胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 又称又称“胆囊隆起性病变胆囊隆起性病变” 分为两大类分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。超声须了解：超声须了解： 息肉大小及增长快慢息肉大小及增长快慢 数目数目 形状形状 部位部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过过1cm1cm则切除胆囊。则切除胆囊。胆囊息肉胆囊息肉胆囊腺瘤胆囊腺瘤癌变率癌变率6%36%6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm5mm，或为广基者。，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。癌处理。胆囊癌胆囊癌病因病因：和胆囊结石有关。：和胆囊结石有关。病理病理：多发于胆囊体部、底部多发于胆囊体部、底部腺癌（腺癌（8080）、鳞状细胞癌（）、鳞状细胞癌（3 3）、混合性）、混合性癌（癌（1 1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见淋巴结转移和肝脏侵犯常见临床表现临床表现右上腹痛：右上腹痛：67.7%67.7%右上腹块：右上腹块：42.5%42.5%黄疸：黄疸：40.9%40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化 道出血道出血B-USCTNevinNevin分期分期：局限于黏膜：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移：伴肝转移或其他器官转移治治 疗疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除期：标准根治切除期：标准根治切除期：扩大根治术（期：扩大根治术（PDPD、半肝或中肝、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取切除、右三叶切除）争取R R0 0根治切除根治切除治治 疗疗姑息性治疗姑息性治疗胆道内引流术：胆道内引流术： 胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y或袢式吻合或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻总体总体5 5年生存率约年生存率约 5%12%5%12%预预 后后胆管癌胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石胆管结石原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张先天性胆管扩张其他：华支睾吸虫感染其他：华支睾吸虫感染上上1/31/3：50%7550%75中中1/31/3：10%2510%25下下1/31/3 ：10%2010%20肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉高位易侵犯门静脉神经侵犯神经侵犯临床表现临床表现黄疸黄疸 90%98%90%98%大便灰白大便灰白胆囊可不肿大胆囊可不肿大 / / MurphysMurphys征征( () )肝大，门脉高压肝大，门脉高压胆道感染胆道感染 36%36%CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）PTC(PTC(胆管癌阻塞右肝管胆管癌阻塞右肝管) )MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌治治 疗疗上段胆管癌上段胆管癌 胆管切除胆管切除 肝门切除肝门切除 半肝切除半肝切除 方叶或尾叶切除方叶或尾叶切除中段胆管癌中段胆管癌 肿瘤局部切除肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠肝总管空肠R-YR-Y吻合术吻合术治治 疗疗下段胆管癌下段胆管癌 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 手术死亡率手术死亡率 10%10% 5 5年生存率年生存率 15%20%15%20% 十二指肠乳头局部切除十二指肠乳头局部切除手术方法手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤* * 扩大根治性切除：包括肝切除、尾扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建叶切除、联合血管切除重建 * * 需等手术后病理诊断才能肯定需等手术后病理诊断才能肯定HAHAPVPVBDBD肝十二指肠韧带的清扫肝十二指肠韧带的清扫 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）
