小儿结核病课件.pptx

小儿结核病小儿结核病 Tuberculosis in children目的要求目的要求 掌握掌握PPDPPD结果判断标准结果判断标准 掌握结核病的治疗原则掌握结核病的治疗原则 熟悉结核的免疫反应、变态反应以及熟悉结核的免疫反应、变态反应以及 小儿结核病的诊断方法小儿结核病的诊断方法 了解结核病的病因了解结核病的病因主要内容主要内容 一、结核病概述一、结核病概述 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 四、治疗和预防四、治疗和预防历历 史史 尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题； 在发展中国家结核病仍在蔓延： -贫困， -快速的城市化进程， -人类免疫缺陷病毒感染伴有免疫功能低下， -新的药物耐药。（公元前460-377 年-希波克拉底 ）死于结核病的中外名人死于结核病的中外名人 外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白库尔曼;美国作家亨利戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎. 中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应文学家劳伦斯45岁死于肺结核天才诗人拜伦36岁死于肺结核钢琴诗人钢琴诗人肖邦肖邦3939岁死于肺结核岁死于肺结核鲁迅鲁迅瞿秋白郁达夫小儿结核病的全球现状小儿结核病的全球现状 2012年，WHO在全球结核病报告中首次系统地评估了儿童结核病的负担。随着研究的逐渐增多，儿童结核病的流行现状及特点才逐渐明确。首先，全球儿童结核病疾病负担重、发病率高。2017年WHO最新的全球结核病报告显示，全球新发儿童结核病患者104万例，儿童占全球新发结核病患者的6.9%。其次，儿童结核病发病率呈现地区分布的不均衡性。2014 年Lancet报道的数据显示，结核病患儿高发地区主要集中在东南亚、非洲和西太平洋地区，分别占全球儿童患者的40%、28%和18%。再次，全球儿童结核病报告例数呈逐年上升趋势。2015年WHO的全球结核病报告对19952014年20年来的儿童结核病的上报例数进行了分析，发现儿童结核病报告例数急剧增加，例如：2014年新发和复发结核病患儿35.9万例，较2013年增加30%；此外，在痰涂片阴性的结核病中，儿童涂阴结核病及肺外结核的报告例数也明显增加。中国防痨杂志期刊 2018-11-24全球儿童结核病的耐药形势全球儿童结核病的耐药形势 2017年WHO根据调查数据估算，全球每年新发耐多药或者单耐利福平患者60万例，其中49万例为耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）患者。尽管15岁以下儿童约占全球总人口的25%，在低收入国家则高达40%左右，然而目前对于儿童耐药和MDR-TB的发病例数仍不明确。Jenkins 等通过对全球儿童MDR-TB风险等级进行分析后估算，2010年全球新发结核病患儿约100万例，其中约3.2万例为MDR-TB患者；高发地区分别为东南亚、西太平洋和非洲，其中东南亚MDR-TB患儿约占25%以上。中国防痨杂志期刊 2018-11-24什么是结核病？什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，是小儿肺结核的主要类型，结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。病病 因因结结核分枝杆菌感染核分枝杆菌感染结核杆菌特点：结核杆菌特点： 分枝杆菌属，需氧菌，革兰染色（+），抗酸染色呈红色。 人人、牛、牛、鸟、鼠四型四型 生生长缓慢，长缓慢，固体培养基4-6周不利于快速诊断不利于快速诊断 抵抵抗力强抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大传染性强、危害大 易易变性强变性强，抗痨药使用不当 易产生耐药性易产生耐药性结核分枝杆菌结核分枝杆菌流行病学流行病学 （发病的三个环节）（发病的三个环节） 传染源传染源 传播途径传播途径 易感人群易感人群传染源传染源 开放性肺结核患者是主要传染源（涂阳），正规化疗后24周传染性降低传播途径：传播途径： 呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）； 消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃； 皮肤、胎盘：少见an open active TB patient易感人群：易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV感染等人群高发。新生儿高度易感。机体的反应性机体的反应性是否患病取决于：结核菌数量、毒力及机体免疫是否患病取决于：结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素力及遗传因素 变态反应； 细胞免疫； 变态反应与细胞免疫关系。发病机制发病机制 机体在感染结核分枝杆菌后，产生免疫力机体在感染结核分枝杆菌后，产生免疫力的同时，也产生变态反应对机体造成损害的同时，也产生变态反应对机体造成损害，均为，均为T细胞介导，是同一细胞免疫过程细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。的两种不同表现。机体免疫反应机体免疫反应 巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，将特异性抗原巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，将特异性抗原传递给辅助性传递给辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（CD4细胞），巨噬细胞分细胞），巨噬细胞分泌泌IL-12，诱导，诱导CD4细胞向细胞向TH1细胞分化，分泌和释放细胞分化，分泌和释放IFN-，增强细胞毒性，增强细胞毒性T T淋巴细胞（淋巴细胞（CTL和和CD8细胞）细胞）和自然杀伤细胞和自然杀伤细胞( (NK) )的活性。的活性。迟发型变态反应迟发型变态反应 是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，巨噬细胞为效应细胞。 由于迟发型免疫反应的直接和间接作用，引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形成结核空洞。变态反应与免疫关系变态反应与免疫关系 初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫； 菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫； 菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散； 菌中等：病变局限,原发型肺结核； 免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）结核感染后发展趋势结核感染后发展趋势 90% 5%终身不发病终身不发病原发性肺结核原发性肺结核继发性肺结核继发性肺结核 90%年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病 5%结核菌在儿童中的三种表现形式结核菌在儿童中的三种表现形式TB感染 Infection病人 Disease暴露 Exposure暴露 Exposure暴露暴露 Exposure Exposure ： 与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。 在肺外结核； 卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用 预后并非良性-青春期复发率高达12.7% 小儿一旦感染多为活动性诊诊 断断Step1：是否是结核病？Step2：什么类型结核？Step3：是否开放，需不需要隔离？Step4：定治疗方案（一）、病史（一）、病史1结核中毒症状：结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗 婴儿：起病急，可以高热婴儿：起病急，可以高热2卡介苗接种史：卡介苗接种史：初种、加强（卡疤）3 结核病人接触史结核病人接触史4急性传染病史：急性传染病史：麻疹、百日咳5结核病过敏史：结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎（二）体检（二）体检 体征少体征少 苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征； 结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。（三）（三）PPDPPD试验试验原理原理：TB进入机体48周产生变态反应方法方法：0.1ml (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位单位开始浓度： 0.1ml-1:2000, 5u ；营养不良-1:100；结节性红斑、疱疹性结膜炎；多发性关节炎、疑活动性结核-1:10000。结果结果：4872h看皮肤红肿硬结反应结核菌素实验的阳性标准结核菌素实验阳性的临床意义结核菌素实验阳性的临床意义 接种卡介苗后接种卡介苗后 年长儿无症状者一般阳性反应，表示曾经感染过结核分枝杆菌年长儿无症状者一般阳性反应，表示曾经感染过结核分枝杆菌 婴幼儿尤其未曾接种卡介苗者，阳性多提示体内有新的结核病婴幼儿尤其未曾接种卡介苗者，阳性多提示体内有新的结核病灶灶 强阳性者，提示机体活动性结核病强阳性者，提示机体活动性结核病 由阴性转为阳性，或者由原来的由阴性转为阳性，或者由原来的10mm增大至增大至10mm，且增，且增幅幅6mm时，提示新近感染时，提示新近感染接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别阴阴 性性真阴性：真阴性： 未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周内 机体免疫低下或受抑制机体免疫低下或受抑制 原发性或继发性免疫缺陷病 体质极度衰弱者如重度营养不良等假阴性：假阴性： 应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：干酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差 （四）辅助检查（四）辅助检查1、实验室检查 结核杆菌检查：分泌物或病变组织涂片、培养； r-干扰素释放实验（IGRAs） 免疫学诊断及分子生物学诊断：结核抗体检测、结核DNA、结核RNA； 血常规、CRP、血沉等；2、影像学检查X线检查：诊断与鉴别诊断、分型、判断疗效，CT（高分辨率CT）3、纤支镜：支气管内膜结核、支气管淋巴结结核4、周围淋巴结穿刺液涂片：特异性结核改变5、肺活体组织检查：特殊疑难病例Primary pulmonary TBPulmonary Tuberculosis with cavitation判断活动判断活动 TB中毒症状/结节性红斑或疱疹性结膜炎； OT20mm/1岁阳性未接种卡介苗； ESR升高无其它原因/CRP(+)； 痰、胃液、体腔液找到TB菌； 病灶周围浸润、空洞或血行播散； 纤支镜有明显的TB灶。治治 疗疗（一）一般治疗：（一）一般治疗：休息、营养、环境，避免急性传染病（二）抗结核治疗：（二）抗结核治疗： 目的目的: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程（三）激素治疗（严重者）。（三）激素治疗（严重者）。抗结核药物使用原则抗结核药物使用原则 早期：早发现、早诊断、早治疗； 规律：每天早晨空腹一次用药，不随意停药或换方案； 全程：短程69月，长程（标准）11.5年； 联合：细菌代谢状况、细胞内外协同、副少、减低耐药； 适量：减少副作用-足量难坚持，低剂量无效； 分段：34种药强化24月，2种药巩固612月。药物药物杀菌剂杀菌剂：全效杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：半效杀菌剂：链霉素（SM）吡嗪酰胺（PZA）抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新新 药药：力排肺疾（Dipasic）药物使用药物使用治疗方案治疗方案预预 防防 控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）患者，牛奶消毒管理； 增强易感者免疫力： 营养、卫生、防麻疹、百日咳； 接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB，全国新生儿普及接种卡介苗接种卡介苗 对象：新生儿、OT(-)的小儿和青少年； 方法：皮内； 复种时间：3岁、7岁、12岁； 禁种：OT阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病、HIV感染者或AIDS患者。预防性服药指征预防性服药指征目的-预防活动性、肺外、青春期TB复燃 3岁自然感染； OT阳性伴TB中毒症状； OT阳性，麻疹、百日咳、HIV、AIDS小儿； 与开放性结核密切接触者； OT(-) (+),未接种卡介苗或OT强阳性； OT（+）需长时间用激素或免疫抑制剂。 预防性服药方法： INH每日l0mg/kg，疗程69个月；3HR。 下 课 。下节课再见。