病历书写规范及管理制度.docx

精品名师归纳总结目录一、首诊医师负责制度二、医师查房制度三、查对制度 四、会诊制度 五、交接班制度六、术前争论制度七、 死亡病例争论制度八、 重危患者抢救制度九、 疑难病例争论制度十、病历书写基本规范与病历治理制度十一、医疗事故条处理例十二、医疗质量督导检查制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结首诊医师负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责究竟。1、 门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应具体询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。2、 急诊首诊负责制一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。重危病人如非本科室范畴，首诊医师应第一对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由 首诊医师负责。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师用第一实行必要的抢救，并通知医务部，以便立刻调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责 组织抢救。二、首诊医师对就诊病员必需具体询问病史。对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行具体检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。 如系专科病员， 应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病员，否就对其产生的不良后果应负主要责任。三、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清晰。精确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗看法。如需留急诊科观看时，要建立观看病历，医师要准时开出医嘱，通知护士执行。在观看期间，医护人员要定时巡察病员，作好病程记录，对疑难病例要准时请科主任或专业组医师帮助诊治。四、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的具体记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边准时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊， 诊断明确后即转有关科室治疗。急诊病人特殊是危重病人首诊医师应亲自或指定护士送并做好交接手续。会诊科室必需支配高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊看法，介绍回原首诊科室进一步检查处理。五、病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应依据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任依据病情打算。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。六、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必需准时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。七、如遇危重病员需抢救时，首诊医师第一抢救并准时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。八、严格交接班制度。医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，庄重处理。九、病员挂上与本科无关的号，接诊医师应赐予认真处理，同时热忱向病员讲明，下次到有关科室诊治。如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。十、医务部对全院执行首诊医师负责制度实行全程监控，发觉问题准时通报处理。十一、凡因不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济缺失，有当事人承担责任。医师查房制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一、健全的医师查房制度不仅有利于提高查房质量、促进各级医师重视这一基础活动，而且是医疗质量的重要保证。为此，依据我院实际情形实行科主任（或主任医师、副主任医师）住院医师两级查房，两级医师临床业务查房是医疗活动中心，由各诊疗单元住院医师负责实施。二、各级医师查房内容（一）科主任（或主任医师、副主任医师）1、 解决疑难危重病例的诊治问题。2、 对危重、诊断未明、治疗成效不好、新入院的患者进行重点检查与争论。3、 每周对分管的患者进行查房，其中1 次为教学查房，提出诊疗看法，检查下级医师工作。4、 打算重大手术及特殊检查、治疗。5、 检查下级医师病案并订正其中错误记录。6、 检查医嘱执行情形，明白患者病情变化及治疗成效。7、 打算患者出院、转院、专科。（二）住院医师上午查房1、 对所分管的患者进行查房。2、 对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡察。3、 明白患者病情变化及治疗成效。4、 检查各种帮助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗看法。5、 检查医嘱执行情形。6、 明白患者思想情形，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的看法。下午查房1、 翻阅分管患者的病案，重点检查当日各项检查结果。2、 巡察分管的病室，重点对危重疑难待诊患者作检查。3、 检查当日医嘱执行情形。4、 依据病情对患者赐予必要的暂时医嘱。5、 检查一日工作是否完毕。6、 填写医师交班本，有危重患者须向值班医师床头交班。夜间查房1、 由当日值班医师负责进行。2、 对一般患者进行巡察，对危重疑难患者常常巡察，亲密观看病情变化。3、 在病情发生变化时，快速实行紧急措施，处理有困难时准时请示上级医师。4、 对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。（三）查房重点住院诊疗以对个体诊疗活动表达对群体疾病的熟悉，因而查房应当按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期特殊重视临床基础活动，明白病情，精确收集资料，准时诊断，确定治疗方案。中期集中分析推断，依据医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决。后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评判，同时要留意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故患者、特殊病员的查房。（四）查房要求时限要求1、 对新入院（科）患者、术后患者、危重、抢救和特殊患者随时进行查房。2、 科主任每周至少大查房1 次。3、 住院医师每日对所分管患者至少上、下午查房各1 次。查房要求1、 任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会议、手术例外），查房时间不得接电话、会客。2、 查房时必需庄重认真，全部参与查房人员必需衣帽干净、思想集中，不得交头接耳、打闹玩耍或可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结随便进出。3、 不得靠坐患者床铺。4、 上级医师查房时，在不违反爱护性医疗制度原就下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必需认真回答，提倡下级医师做床头笔记。5、 查房时做到看病案和查体相结合，重视体征检查和患者主诉相结合，两者不行偏废。查房前的预备1、 上级医师查房前，住院医师须带领实习医师巡察患者，改医嘱，要挑选好病例、预备好影像学资料。各帮助检查报告及查房用具等。2、 护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区干净、寂静。3、 上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2 天告知上级医师，各级医师均应认真预备，提高查房质量。各种病例的查房要求1、新入院病例住院医师必需在新病员入院后准时进行查房。科主任必需在新病人入院后48 小时内进行查房。2、危重病例住院医师（进修、实习医师）应随时观看病情变化并准时处理，必要时应请上级医师暂时查房。3、疑难病例（诊断不明：住院期间试验室检查有重要发觉，将导致诊断、治疗的变更。治疗成效不好）每周必需进行重点查房，必要时应组织院内、外会诊。4、出院、转院病例住院病人需出院、转院时应由科主任或主任医师（副主任医师）查房打算。5、急诊留观病例当班医师必需在急诊留观病员入观后半小时内进行查房。急诊危重留观病例，应随时观看病情变化并准时处理，必要时应请上级医师暂时查房。临床查房的记录要求记录时限规定1、 住院完整病史、入院记录等应在24 小时内完成。2、 急诊手术病例，必需撰写首次病程记录后，才能进行手术。3、 急诊留观病历必需在4 小时内完成。4、 危重病员必需随时记病程记录，报病危病例至少每天有病情记录。5、 内科系统新病例及外科系统手术病例至少连续3 天记病程记录。6、 在患者入院后24 小时内，病程记录必需有责任医师查房。7、 病情稳固的住院病例至少3 天记 1 次病程记录，病程记录每周必需反映出上级医师的查房看法。8、 一般病例在出院、转院前夕，病程记录必需反映出责任医师的看法。危重、疑难例在出院、转院前夕，病程记录必需反映出科主任的看法。五、查房成效评定 查房成效评定内容：1、 查房组织形式，查房程序是否标准。2、查房责任是否清晰。3、查房内容是否完整。4、查房指示是否准时落实。5、病人中意度如何。查房成效评定：1、查阅查房活动内容。2、检查病案核实查房质量。3、实的考察医师对病人病情、诊疗情形的明白、把握程度。 4、参与主任医师查房活动，评判总体成效。5、调查病人对查房的看法，综合各项结果评定。查对制度一、临床科室在工作中应按以下要求查对：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。清点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。给药前，留意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。静脉给药要留意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，要留意配伍禁忌。输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血要按医疗护理技术操作常规规定作生物学试验。留意观看，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1 小时后方可处理。二、手术室应按以下要求查对：接伤员时，要查对科别、床号、性别、诊断、手术名称、术前用药。术前，查对姓名、诊断、手术部位。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和器械数。凡手术留取的标本，应准时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。用药与输血应按临床科要求进行查对。三、药剂科应按以下要求查对：配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符。查对标签（药袋）与处方内容是否相符。 查对药品有无变质，是否超过有效期。查对姓名、 年龄、 并交代用法及留意事项。四、检验科应按以下要求查对：收集实行标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病区，检验员签名、登记与否。五、供应室应按以下要求查对：预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械时，查对数量、质量、清洁处理情形。会诊制度一、会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等恳求诊疗小组以外的医师供应诊治看法、赐予指导时，所采纳的诊疗方式。1. 会诊形式按会诊涉及学科范畴分为科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊。按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病例的择期会诊。为教学需要或临床沟通而设的定期会诊。2. 会诊要求会诊目的要明确、要求具体：提出会诊科室预备好资料，会制者认真作好预备。会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情， 确定诊察方案， 作好记录， 并按时检查实施会诊看法的情形。3. 会诊资格科内会诊由主治医师参与，科间会诊一般由中级以上职称者或科主任担任，疑难病例由高级职称者前往。二、疑难病例会诊：凡遇疑难病例，应准时申请会诊，并做好会诊前的预备。会诊时，经治医师要具体介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者具体查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊看法。主持人要进行小结并对会诊看法认真组织实施。三、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参与，进行会诊争论， 以进一步明确和统一诊疗看法。会诊时，由经治医师汇报病史并分析诊疗情形，同时精确、完整的做好会诊记录。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结四、科间会诊（一）门诊会诊依据病情，如需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊，医师应将会诊看法具体记录在门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必需供应简要病史、体检、必要的帮助检查。以及初步诊断、 会诊目的与要求，并将上述情形认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求， 派主治医师或指定医师据病情在24 小时内完成会诊。 会诊时经治医师应伴随进行，以便随时介绍病情，听取会诊看法，共同争论治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理看法具体记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病倒，应立刻请上级医师帮助会诊，尽快作出诊疗措施并提出具体看法，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不答应推诿、扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外） 。五、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特殊情形下，可电话邀请。应邀科室必需在接到通知后15 分钟内派医师。到达会诊的点。会诊时，申请医师必需在场，协作会诊抢救工作。六、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参与。申请科室提前1-2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参与，必要时业务院长参与。主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定诊疗方案。七、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并报请主管院领导审批后，由医务科负责与有关医院联系，确定会诊时间、的点并负责支配接待事宜。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，业务院长、医务科参与。主治医师汇报病史，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的要求。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。八、外出会诊外单位邀请我院医务人员会诊，应先与医务科联系，由医务科负责通知应邀科室派员前往。去外的会诊人员应填写外出会诊登记表，并依据有关规定收取会治费，未经医院同意，擅自去外的单位会诊，以私自外出行医处理。九、点名会诊科内大查房争论需其他科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。十、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的预备和会诊记录。会诊 中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，认真组织实施。十一、会诊时应留意问题（一）会诊科应严格把握会诊指征。（二） 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分预备，专人参与。经治医师要具体介绍病史，与会人员要认真体查。认真争论，充分发扬技术民主，全部参与会诊的人员不论职称、年资，争论问题一律公平，要畅所欲言，以提出明确的会诊看法。主持人要进行小结，遇有看法分歧，有上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（四）各类型会诊申请科室都应做好各项预备和会议记录，会诊医师必需庄重认真，充分论证，明确诊疗方案。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结十二、会诊制度应严格执行。会诊制度执行情形，纳入全面考评范畴，医务科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情形，如发觉延误会诊或违反会诊制度的事项，有关科室应及时报告医务科，由医务科查实记录在案。交接班制度1、 各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可依据床位的多少，单独或联合值班。2、 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，明白危重病员的情形，并做好床前交接。3、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并交接当日工作。值班医师队重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、 值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情形的处理。对急诊入院病员准时检查填写病历， 赐予必要的医疗处置。5、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、 值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅离岗位。护理人员邀请时应立刻前往视诊。7、 值班医师一般不得脱离日常工作。8、 每日查房前， 值班医师将病员情形重点向科主任报告，并向经治医师交清危重病员的情形及尚待处理的工作。术前争论制度一、凡需进行手术者，都应实行不同形式的争论。急诊手术也要在术前预备时，有科主任召集有关人员进行必要的争论。二、术前争论会由科主任主持，与会人员由主持者打算。争论前，经治医师应有充分预备，并将患者情形事先通知参与争论人员，使大家有所预备。三、术前争论内容，按情形不同，可包括诊断、手术适应症、术前预备事项、手术方案、术中及术后可能显现的问题及计策、术后治疗观看事项、护理要求、 人员组织及必要的药品器材和设 备的预备等。 经治医师在术前争论会上，应第一就上述内容简明扼要的提出初步看法，然后逐一争论争论。四、参与术前争论人员，应认真检查患者，具体分析病情及辅检资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其计策。主持者应依据争论结果，积极做好思想、组织、技术、物质等预备工作，打算手术人选。 如系重大手术， 依据规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。五、会议经过由经治医师记录并整理，经科主任审签后列入病案内。六、凡截肢、剜出眼球或破坏重要器官等手术必需坚持由科主任审查，经医务科或业务副院长批准后才能施行手术，新开展的手术视其疑难程度以连续操作5 10 例以上才可列入常规手术。死亡病例争论制度一、死亡病例，特殊诊断和死亡缘由不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在患者死亡后1 周内召开死亡病例争论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理争论会一并举办。意外死亡者无论是否属医疗事故，均应单独争论，时间不应超过患者死后48 小时。二、死亡病案争论会， 由科主任主持， 科室或病区全体医护人员参与，必要时可扩大范畴邀（报）请医务科、院领导等有关科室人员参与。三、争论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡缘由以及工作中可能缺陷等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结与会人员认真分析争论，吸取体会教训，最终由主持者归纳小结。四、争论发言应指定专人记录，并整理后存入病案内。五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理看法，准时上报。同时做好死者家属和死者的工作单位负责人的工作，求得懂得与协作。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作，科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需准时通知科主任。特殊病人或需跨科协同的病人应准时报请医务科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到庄重、认真、细致、精确，各种记录准时全面。涉及到法律纠纷的，要准时上报医务部。三、参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件听从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观看病情变化， 随时将医嘱执行情形和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体 交待，所用药品的空安PO 经二人核对方可弃去。各种抢救药品、器械用后应准时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、支配有权威的特的人员准时向病员或单位讲明病情及预后，以期取得协作。七、需跨科抢救的重危病人，原就上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满意临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留1 2 张床，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。疑难病例争论制度一、疑难病例争论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。患者入院1 周后，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例争论。由经治医师提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参与，必要时可邀请有关科室人员参与，定期或不定期举办，每次可依据情形支配1例至数例的争论。二、争论前，事先应将争论内容通知参与人员并预作预备。 三、争论前经治医师应预备好病案及诊断所必需的检查资料。四、争论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要争论解决的主要问题，并发表自己的分析看法，然后检查患者，与会者充分争论，最终科主任归纳总结。五、争论经过，由经治医师记录整理，经科主任审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。病历书写基本规范与病历治理制度一、住院病历基本要求可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1、 病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达精确、语言通顺、标点正确。2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、 病历书写严禁涂改，书写过程中显现错字时，应当双线划在错字上，并加以订正。不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原先的字迹，而使原字迹不能辨认。5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必需是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校同学，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士争论生、高校专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权益。试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流淌执业务资格。进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权益的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时特的机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权益的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。7、 医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。对病危者要随时 查看患者，记录至少每天一次。病重者每日或隔日一次，最长不得超过3 天。对一般患者至少5 天记录一次。副主任医师以上查房每周12 次。8、 “因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后6 小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。10、实施“爱护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情形的，应当将有关情形告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并准时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必需取得患者同意托付书。11、本规范住院病历编写次序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采纳如下次序：（ 1）病历封面：（2）住院病案首页： （3）出院记录（死亡记录）。（ 4）住院志。（ 5）病程记录（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例争论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例争论记录等）（ 6）输血同意书。 （ 7）麻醉同意书。 （ 8）手术同意书。 （ 9）术前小结单。 （ 10） 术前争论记录单。 （ 11）麻醉记录单。 （ 12）手术记录单。 （ 13）手术护理记录单。 （ 14） 病程报告单。 （ 15）会诊单。（ 16）特殊检查，治疗知情同意书。（ 17）特检和常规检验报 告单。（ 18）暂时医嘱单。 （ 19）长期医嘱单。 （ 20）护理记录单。 （ 21）体温单。二、手术科室和非手术科室住院志说明：1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系依据病历书定基本规范规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可依据具体情形予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可依据其专科特点另加专科体检情形。2、 眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、 方诉：应以专业术语，不超过20 字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质准时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。4、 现病史包括：起病情形：如时间、缓急、发病缘由和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演化情形。相伴症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情形：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、 凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如挑选“无”或“正常”， 就其后横线处不需描述，如挑选“有”或“反常”等，就在横线处予以相应的描述。6、 住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可依据学科情形进行调整。24 小时出院记录：124 小时内出入院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情形下，住院未满 24 小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。224 小时内入院死亡记录内“入院情形及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特点、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院 或门诊帮助检查的阳性结果。3“死亡缘由”要求写明依据临床情形判定的导致死亡的主要疾病和/ 或并发症。4“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门 <急>诊病历书写基本要求及说明门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理看法等记录。门（急）诊病历的治理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者供应，部分门诊病人资料（如X 片、病理片等）储存在医院的不得少于15 年（省卫生厅2002.12.3通知规定）。（一） 为了便于病历书家，依据病历书写基本规范制定首页格式。新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情形，或者接诊医师填写患者基本情形。诊疗过程中发觉新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者，未能准时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救终止后6 小时内据实补记，并加以注明。书写时应留意区分记录时间与抢救时间。（三）帮助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查） 、结果、有无报告单等。（四）初步诊断看法：主治医师依据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初 步判定，并不是全部的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初，步诊断应当按规范 书写诊断病名，原就上不用症状代替诊断：如诊断难于确定，可在病名后加“？”符号，尽量防止用“待查” 、“待诊”字样。（五） 治疗看法：指医师依据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断，打算需进行的检查、治疗。要具体记述处理看法，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结明是否需复诊及复诊要求。（六）医师签名：应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必需由上级医师签名方可生效。（七）门（急）诊病历续页为门（急）诊病历的主要组成部分，与首页连续编页码（例首页为第 1 页，续页应注明共多少页） 。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。（八）护理文书：护理记录有门（急）诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观看记录”， 只记录客观内容，观看护士签名。（九）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动：1 具有肯定危急性，可能产生不良后果的检查和治疗。2 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能患者产生不良后果和危急的检查和治疗。3 临床试验性检查和治疗。4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。在知情同意书下方的记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行xx检查（或治疗） ”，要求患者或代理人签名，然后书写处理看法。此单据由就诊科室收存，每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15 年）。（十）留观记录：应在门（急）诊病历线页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理看法等，遵照谁观看谁记录的原就，由护士或医师书写并签名。（十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师依据时间次序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。（十二）抢救患者病历记录说明1 对急诊抢救患者应随时记录抢救情形。抢救记录应包括：抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果，参与抢救医师的看法等。2 患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情形。3 抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等，应说明采纳相应措施的理由、疗效等。4 检查结果指抢救过程中为明确病情、判定疗效等目的实行的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X 线检查、 CT 检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。5 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治看法及相关诊治看法落实情形、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救看法并签名。6 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。7 抢救患者病历可用住院病历，患者转出急诊室后可编号存档。（十三）死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观看、监护、抢救、暂时输液等）死亡患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡的重要检查结果，死亡时间应准确记录到时、分，死亡缘由分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。医疗事故条处理例第一章总就可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结第一条为了正确处理医疗事故，爱护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，爱护医疗秩序，保证医疗安全，促进医学科学的进展，制定本条例。其次条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公正、公正、准时、便民的原就，坚持实事求是的科学态度，做到事实清晰、定性精确、责任明确、处理恰当。第四条依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损耗导致严峻功能障碍的。三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损耗导致一般功能障碍的。四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。其次章医疗事故的预防与处置第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必需严格遵守医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。