体格检查规范课件.ppt

体格检查规范体格检查规范l体格检查的根本目的是为了体格检查的根本目的是为了发现阳性体征发现阳性体征，指导进一步的理化检查及治疗指导进一步的理化检查及治疗l标准的体格检查手法标准的体格检查手法较易发现阳性体征。较易发现阳性体征。l全面系统的体格检查训练是为了全面系统的体格检查训练是为了不要遗漏不要遗漏阳性体征。阳性体征。为什么要制定体格检查规范？为什么要制定体格检查规范？制定本体格检查规范的依据是什么？制定本体格检查规范的依据是什么？l 新世纪十二五规划教材新世纪十二五规划教材诊断学诊断学戴万亨主编戴万亨主编l 卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见关于体格检查手法若干问题的意见l 高等医药院校教材高等医药院校教材“诊断学诊断学”辅导材料辅导材料 临床临床体格检查手册体格检查手册(第二版第二版) 吕卓人主编吕卓人主编l 体格检查体格检查VCD 华西医科大学制作华西医科大学制作 人民卫生出人民卫生出版社版社 1998年年7月出版月出版l 2006年年8月上海中医药大学月上海中医药大学5家附属医院诊断家附属医院诊断 学教学协调会会议精神学教学协调会会议精神全面体格检查的顺序全面体格检查的顺序l 生命体征、一般情况生命体征、一般情况 头颈部头颈部 前胸部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）（包括胸廓、肺脏、心脏） 后胸部后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛） 腹部腹部（包括腹壁反射）（包括腹壁反射） 四肢、神经四肢、神经系统系统（包括周围血管征）（包括周围血管征）l 卧位病人只须坐起一次，坐位病卧位病人只须坐起一次，坐位病人亦只须躺下一次。人亦只须躺下一次。人文关怀人文关怀 注意病人的保暖，不需要暴露的部注意病人的保暖，不需要暴露的部位应予以遮盖。位应予以遮盖。 要求病人变换体位时应予以帮助。要求病人变换体位时应予以帮助。 注意保护病人的隐私。注意保护病人的隐私。 检查完毕后为病人盖好被子，感谢检查完毕后为病人盖好被子，感谢被检者的配合，并道别被检者的配合，并道别。检查开始前检查开始前1.1.确保确保器具齐备器具齐备。（。（体温表、血压计、听体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等）签、压舌板、标记笔等）2.洗手洗手 3.3.站在病人右侧站在病人右侧, , 自我介绍，向病人自我介绍，向病人问候问候，告之查体注意事项。告之查体注意事项。 一、生命体征的测量一、生命体征的测量1.1. 测量测量体温体温。2.2. 检查检查脉搏脉搏，至少计数，至少计数3030秒。秒。3.3. 观察病人观察病人呼吸频率呼吸频率，计数，计数3030秒秒4. 4. 测量测量血压血压。血压的测量方法及注意点血压的测量方法及注意点打开血压计开关，检查水银柱是否与打开血压计开关，检查水银柱是否与0点平齐。点平齐。肘部与心脏右心房放在同一水平（坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线）。肘部与心脏右心房放在同一水平（坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线）。 患者裸露右上臂并外展患者裸露右上臂并外展45，束带褶理平顺整齐，下缘应在肘弯上，束带褶理平顺整齐，下缘应在肘弯上 2.5cm ，应松紧适宜，一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。应松紧适宜，一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜将检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消体件塞在袖带下，轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失再继续注气使水银柱再升高失再继续注气使水银柱再升高 30 毫米汞柱左右，开始缓慢（毫米汞柱左右，开始缓慢（24mmHg/s）放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压，继续放）放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压，继续放气使水银柱继续下降，待音调突然明显消失时即是舒张压（个别声音不消失气使水银柱继续下降，待音调突然明显消失时即是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。相隔相隔12分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到“0”后再向袖带内打后再向袖带内打气。取两次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差气。取两次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差5mmHg，则相隔，则相隔2分钟后再次测量，取三次读数的平均值。分钟后再次测量，取三次读数的平均值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45，使水银柱内，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。水银进入水银槽内后关闭开关。二、一般状态检查二、一般状态检查 发育体型发育体型 营养状态营养状态 面容表情面容表情 步态体位步态体位 神志神志三、皮肤粘膜毛发淋巴结三、皮肤粘膜毛发淋巴结1、 皮肤粘膜皮肤粘膜1) 颜色颜色2) 皮疹皮疹3) 皮下出血皮下出血4) 肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣5) 皮下结节皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、压痛）（大小、硬度、部位、活动度、压痛）6) 水肿水肿7) 皮下气肿皮下气肿8) 温度湿度温度湿度9) 弹性弹性1010) 溃疡、瘢痕溃疡、瘢痕2、 毛发毛发皮肤弹性检查皮肤弹性检查 检查者以左手握住病人右腕将其上臂轻度外展。 右手拇指与食指捏起病人手背/上臂内侧处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。淋巴结淋巴结l触诊顺序：触诊顺序：耳前耳前耳后耳后乳突乳突枕枕后后颌下颌下颏下颏下颈后颈后颈前颈前锁锁 骨上骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘腘窝窝l 观察内容观察内容：部位、数目、大小、质部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。疡瘘管。颈后三角颈后三角: : 双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊乳突肌后缘触诊 颈前三角颈前三角: :翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结: :被检者头部稍前屈，用双被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部锁骨后深部 。 触诊腋窝淋巴结触诊腋窝淋巴结l l 腋窝淋巴结分为腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁窝前壁 ( 胸肌胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央中央 ) 淋巴淋巴结、腋窝后壁结、腋窝后壁 ( 肩胛下肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上上臂内侧臂内侧 ) 淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。l检查方法是：以右手查左腋，左手查右腋。检查检查方法是：以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约展抬高约 45 ，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在 胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时， 应在腋窝后壁肌群深面触摸。应在腋窝后壁肌群深面触摸。触触 诊诊 腋腋 窝窝 淋淋 巴巴 结结触诊滑车上淋巴结触诊滑车上淋巴结位置位置：肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌：肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围沟肱动、静下段周围检查方法检查方法：检查右侧滑车上淋巴结时，检：检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁手掌向上，小指抵在肱骨内上髁 ，无名指，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人 右手腕，右手触摸，方法同检查右侧右手腕，右手触摸，方法同检查右侧触诊滑车上淋巴结触诊滑车上淋巴结五、头面部五、头面部1、 头颅颜面头颅颜面1) 头颅大小、形态头颅大小、形态2) 头颅压痛、包块头颅压痛、包块3) 头颅运动头颅运动4) 颜面颜面 2 2、眼、眼 观察眉毛观察眉毛（有无脱落有无脱落 ） 观察观察眼睑眼睑（有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫（有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常）。提起及闭合功能是否正常）。 观察观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜、巩膜上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜、巩膜 （结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、（结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成巩膜有无黄染）瘢痕形成巩膜有无黄染） 检查角膜检查角膜（透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化（透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化 和血管增生等）和血管增生等） 观察观察瞳孔大小形状、瞳孔大小形状、直接和间接直接和间接对光反射对光反射。 观察观察眼球的外形。眼球的外形。检查检查眼球运动眼球运动。有无有无 眼球震颤眼球震颤。检查检查调节、辐辏反射调节、辐辏反射。对光反射对光反射直接对光反射：手电光由外向内移直接对光反射：手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。是否缩小。间接对光反射：移开光源后，用手间接对光反射：移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。 同法检测右瞳孔。同法检测右瞳孔。眼球运动眼球运动 医师左手置于被检查者头顶并医师左手置于被检查者头顶并固定头部固定头部，使头，使头部不能随眼转动；部不能随眼转动； 右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前3040cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。向运动。 一般按被检查者的左侧一般按被检查者的左侧左上左上左下，右侧左下，右侧右上右上右下，共右下，共6个方向个方向进行。每次均要回到进行。每次均要回到中点。中点。 注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、 两眼是否同步，并询问病人有无复视两眼是否同步，并询问病人有无复视眼球震颤眼球震颤 嘱被检查者眼球随医师手指所示方向嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。是否出现一系列有规律的往返运动。 双侧眼球出现一系列快速水平或垂直双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。运动方的往返运动，称为眼球震颤。运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见很少见。 调节辐辏反射调节辐辏反射 嘱被检查者注视嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳处，这时观察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。示指较快地向鼻梁内聚合（聚合反射）。示指较快地向鼻梁方向移动时调节反射明显。示指缓慢移近方向移动时调节反射明显。示指缓慢移近眼球时辐辏反射明显。眼球时辐辏反射明显。3 3、耳、耳 检查耳廓，观察外耳道，检查乳突检查耳廓，观察外耳道，检查乳突4 4、鼻、鼻 观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。鼻通气。 触压双侧触压双侧额窦、筛窦和上颌窦额窦、筛窦和上颌窦。5 5、口、口 观察口唇；用观察口唇；用消毒压舌板消毒压舌板观察口腔粘观察口腔粘 膜、牙齿、牙龈、咽、扁桃体膜、牙齿、牙龈、咽、扁桃体 观察舌体、舌苔、伸舌运动观察舌体、舌苔、伸舌运动触诊副鼻窦触诊副鼻窦检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方向后上方按压。按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后，固定其头部，双拇指向后方后方按压。按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向向后方后方按压。按压。 蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查 到压痛。到压痛。压舌板使用压舌板使用 嘱被检查者头稍向后仰，口张大并嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发拉长发“啊啊”声，此时软腭上抬声，此时软腭上抬 用压舌板在舌的用压舌板在舌的前前2/3与后与后1/3交界交界处处迅速下压舌体，在照明下观察口迅速下压舌体，在照明下观察口咽组织（咽组织（软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃腺软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃腺和咽后壁和咽后壁 ）。 用压舌板轻轻压迫牙龈，注意用压舌板轻轻压迫牙龈，注意 有无牙龈出血溢脓。有无牙龈出血溢脓。五、颈部五、颈部 观察颈部外形、皮肤观察颈部外形、皮肤 检查检查甲状腺甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。 检查检查气管气管 检查颈部血管检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉颈动脉搏动、肝颈返流征） 肝颈返流征肝颈返流征 用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。肝颈静脉回流征阳性。 正面触诊甲状腺正面触诊甲状腺 用拇指从胸骨上切迹向上触摸检查峡用拇指从胸骨上切迹向上触摸检查峡部；时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，部；时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，触摸甲状腺侧叶。可触及被吞咽动作，触摸甲状腺侧叶。可触及被推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另一叶甲状腺。一叶甲状腺。 背面触诊甲状腺背面触诊甲状腺 用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚以检查甲状腺管前软组织，判断有无增厚以检查甲状腺峡部。然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、峡部。然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。触到肿大的甲状腺时，如让被检甲状腺。触到肿大的甲状腺时，如让被检查者做吞咽动作，甲状腺随之上下移动，查者做吞咽动作，甲状腺随之上下移动，可帮助判断。可帮助判断。触诊甲状腺触诊甲状腺从背面触诊从背面触诊从正面触诊从正面触诊气管触诊气管触诊 让被检查者取坐位或仰卧位，头颈让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。医师分别将部保持自然正中位置。医师分别将右手的示指和无名指置于两侧胸锁右手的示指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位置关节上，中指在胸骨上切迹部位置于气管正中，观察中指是否在示指于气管正中，观察中指是否在示指和无名指的中间。如中指与示指、和无名指的中间。如中指与示指、无名指的距离不等，则表示有气管无名指的距离不等，则表示有气管移位移位六、前胸部和肺部六、前胸部和肺部1、胸廓外形、胸廓外形2、胸壁、胸壁静脉静脉皮下气肿皮下气肿胸壁压痛胸壁压痛肋间隙肋间隙3、乳房、乳房视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等状态及有无溢液等触诊：略触诊：略1)视诊：呼吸类型视诊：呼吸类型 呼吸频率、深度、节律呼吸频率、深度、节律 呼吸运动呼吸运动2)触诊：呼吸运动（触诊：呼吸运动（胸廓扩张度胸廓扩张度） 触觉语颤触觉语颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感3)叩诊：叩诊：间接叩诊间接叩诊 肺下界叩诊肺下界叩诊 *肺下界移动度肺下界移动度4)听诊听诊: 呼吸音、病理性呼吸音、罗音呼吸音、病理性呼吸音、罗音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音4、肺部检查、肺部检查胸廓活动度胸廓活动度 嘱被检查者深呼气后屏住呼吸，检查者嘱被检查者深呼气后屏住呼吸，检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。下胸部。 让被检查者作深吸气运动，检查者的手让被检查者作深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后距前正中拇指移开后距前正中 线的距离来加以判断。线的距离来加以判断。触觉语颤触觉语颤 检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位胸壁两侧对称部位 让病人用同等强度低音调拉长说让病人用同等强度低音调拉长说“一一”字字音音 并双手做一次交换以排除两手感觉差异。并双手做一次交换以排除两手感觉差异。 检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上（太紧检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上（太紧会减弱胸壁的震动）会减弱胸壁的震动） 自上而下、从内侧到外侧，再到背自上而下、从内侧到外侧，再到背部，比较两侧对称部位的语颤是否相同，部，比较两侧对称部位的语颤是否相同， 注意有无增强注意有无增强/减弱。减弱。 触诊胸膜摩擦感触诊胸膜摩擦感 检查者双手掌置于被检查者胸廓下检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部（侧部（腋中线第腋中线第57肋间隙肋间隙最易感觉最易感觉到），嘱其到），嘱其深吸气深吸气，触诊有无摩擦感。，触诊有无摩擦感。间接叩诊间接叩诊 以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行。从第行。从第1肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间。至第四肋间。 按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜行。叩诊力量要轻重适宜 叩诊时，叩诊应有适当节奏，不可过快，每叩诊时，叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需连续叩击一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多不次，最多不超过超过3次，每次叩击后，右手中指应迅速抬次，每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于 对比。叩诊应从容进行，不行过急对比。叩诊应从容进行，不行过急 或过缓，应仔细分辩音响变化，或过缓，应仔细分辩音响变化， 肺下界叩诊肺下界叩诊 在胸部右锁骨中线上，自上（通常是第在胸部右锁骨中线上，自上（通常是第4肋间隙）而下轻叩时，先为肋间隙）而下轻叩时，先为清音清音（第（第4肋间隙），然后是肋间隙），然后是浊音浊音（常在第（常在第5肋间肋间隙），最后是隙），最后是实音实音（常在第（常在第6肋间隙），肋间隙），浊音与实音的交界浊音与实音的交界（一般在第（一般在第6肋骨）肋骨）时，翻转扳指，取扳指中部用笔作标记，时，翻转扳指，取扳指中部用笔作标记，数肋间隙，即为肺下界。数肋间隙，即为肺下界。 肺下界活动度叩诊肺下界活动度叩诊 先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）板指不移动位界（由清音叩至出现浊音）板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。该处作一标记。 让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。由清音区叩至浊音区，在此处作标记。 再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度 始终始终坚持由清音移至浊音的原则坚持由清音移至浊音的原则 听诊呼吸音听诊呼吸音l嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。l听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸和背部。正面可取锁骨中线、前胸到侧胸和背部。正面可取锁骨中线、腋前线、腋中线上中下部左右对称部位腋前线、腋中线上中下部左右对称部位（共（共18个听诊部位个听诊部位）听诊）听诊l听诊时要上下对比、左右对称部位对比。听诊时要上下对比、左右对称部位对比。听觉语音听觉语音 听诊器体件位置同语音震颤的检查，听诊器体件位置同语音震颤的检查，上中下三个部位，嘱被检者以一般上中下三个部位，嘱被检者以一般的声音重复发的声音重复发“yi”，作两侧对，作两侧对比，有无增强比，有无增强/减弱。减弱。 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。诊有无胸膜摩擦音。5 5、心脏、心脏 1）视诊：）视诊：心前区隆起、心尖搏动心前区隆起、心尖搏动、 心前区其他搏动心前区其他搏动2）触诊：）触诊：心尖搏动与心前区搏动、震颤、心尖搏动与心前区搏动、震颤、 心包摩擦感心包摩擦感3）叩诊：）叩诊：心脏相对浊音界心脏相对浊音界4）听诊：）听诊：心率、心律、心音、杂音、心率、心律、心音、杂音、 心包摩擦音心包摩擦音 先叩左界先叩左界, , 从从心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第此自下而上叩至第2 2肋间。肋间。 叩右界则沿右锁骨中线叩右界则沿右锁骨中线, , 自上而下，叩至相自上而下，叩至相对浊音对浊音, ,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第自下而上叩至第2 2肋间；肋间； 然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。间的距离。叩诊心浊音界叩诊心浊音界心脏听诊心脏听诊l听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣区二尖瓣区（心尖搏动最强处，又称心（心尖搏动最强处，又称心尖区，一般情况下，位于第尖区，一般情况下，位于第5肋间隙左锁骨中线内侧）肋间隙左锁骨中线内侧）肺动脉瓣区肺动脉瓣区（胸骨左缘第（胸骨左缘第2肋间隙）肋间隙）主动脉瓣主动脉瓣区区（胸骨右缘第（胸骨右缘第2肋间隙）肋间隙）主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区（胸骨左缘第（胸骨左缘第3、4肋间隙）肋间隙）三尖瓣区三尖瓣区（胸骨体（胸骨体下端近剑突偏右或偏左处）下端近剑突偏右或偏左处）l听到杂音应辨别其最响的听到杂音应辨别其最响的部位部位、时期时期、性性质、强度、传导、与体位呼吸运动的关系质、强度、传导、与体位呼吸运动的关系l通常在通常在胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间隙肋间隙处较易听到心处较易听到心包摩擦音包摩擦音七、背部、脊柱七、背部、脊柱1、甲状腺、甲状腺2、肺、肺1）视诊）视诊2）触诊）触诊: 呼吸运动（胸廓活动度）呼吸运动（胸廓活动度） 触觉语颤触觉语颤3) 叩诊叩诊: 直接叩诊直接叩诊 间接叩诊间接叩诊 肺下界叩诊肺下界叩诊 肺下界移动度肺下界移动度4)听诊听诊直接叩诊直接叩诊: 用右手拇指以外的用右手拇指以外的4指掌面直接拍击检查背指掌面直接拍击检查背 部，借拍击的音响和指下的震动感来判断有部，借拍击的音响和指下的震动感来判断有 无胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水。无胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水。间接叩诊：间接叩诊： 检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。检查背部时，从腋窝开始向下叩至肋缘。检查背部时，让患者头低垂，上身略向前倾，双手交让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘；叉抱肘； 逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧上下共柱两侧上下共4点，左右腋后线、肩胛点，左右腋后线、肩胛线左右上下共线左右上下共8点。点。 肩胛间区扳指同脊柱平行。肩胛间区扳指同脊柱平行。背部叩诊背部叩诊背部听诊背部听诊呼吸音听诊部位呼吸音听诊部位：肩胛间区脊柱两侧上下：肩胛间区脊柱两侧上下共共4点点，左右腋后线、肩胛线上下，左右腋后线、肩胛线上下共共8 点点。 听诊语音共振听诊语音共振：嘱被检者以相同的声音强度：嘱被检者以相同的声音强度发发“yi”长音，部位同上，两侧对比。长音，部位同上，两侧对比。3、脊柱、脊柱 1）脊柱弯曲度脊柱弯曲度 检查时患者取直立位或坐位，先从侧检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。 再从后面观察脊柱有无侧弯再从后面观察脊柱有无侧弯 然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。观察脊柱有无侧弯。2）脊柱压痛与叩击痛）脊柱压痛与叩击痛l检查检查脊柱压痛脊柱压痛时，患者取端坐位，时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。肉，了解患者是否有压痛。l直接叩诊法：直接叩诊法： 医师用手指或用叩医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。腰段。l间接叩诊法间接叩诊法：患者取坐位，医师将患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。了解患者的脊柱是否有疼痛。 4、肾、肾 医师以左手掌平放于患者肾区（肋医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩击手背，检查有无肾区扣击痛量叩击手背，检查有无肾区扣击痛5、肋脊点、肋腰点压痛、肋脊点、肋腰点压痛肋脊点；肋脊点；在背部脊柱与第在背部脊柱与第12肋肋所成的夹角顶点，又称肋脊角所成的夹角顶点，又称肋脊角肋腰点；肋腰点；在第在第12肋与腰肌外缘肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。的夹角顶点，又称肋腰点。八、腹部八、腹部1、视诊、视诊1）腹部外形）腹部外形2）呼吸运动）呼吸运动3）腹壁）腹壁 腹壁静脉腹壁静脉 皮肤改变：皮疹和腹纹皮肤改变：皮疹和腹纹 脐脐 疝疝 胃肠型及蠕动波等胃肠型及蠕动波等 上腹部搏动上腹部搏动2、触诊、触诊l 触诊时患者一般取仰卧位，头垫低触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。下移动以便检查。l 触诊时指甲剪短，手要温暖，动作触诊时指甲剪短，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。逐渐移向病痛区。l 一般自左下腹部开始逆时针方向，一般自左下腹部开始逆时针方向，顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的反应与表情，以进行诊边观察患者的反应与表情，以进行比较。比较。 1）触诊内容触诊内容1）腹壁紧张度）腹壁紧张度2）压痛及反跳痛）压痛及反跳痛（包括包括麦氏点、胆囊点麦氏点、胆囊点）3）*液波震颤液波震颤 4）腹内器官触诊）腹内器官触诊肝脏触诊肝脏触诊胆囊触诊胆囊触诊脾脏触诊脾脏触诊上中输尿管点压痛上中输尿管点压痛膀胱触诊膀胱触诊5）腹部包块）腹部包块 麦氏点、胆囊点麦氏点、胆囊点阑尾点阑尾点又称麦氏（又称麦氏（McBurney）点，位于）点，位于右髂前上棘与脐连线外右髂前上棘与脐连线外1/3与中与中1/3交界交界处，阑尾病变时此处有压痛；停留片刻处，阑尾病变时此处有压痛；停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。胆囊点胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处界处*液波震颤液波震颤 检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。为防止腹壁震动造成的错觉，可让感。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导中线上，即可阻止腹壁震动的传导肝脏触诊肝脏触诊1单手触诊法单手触诊法l适于：适于：腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触者。腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触者。l手法：手法：将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。而上，逐渐向右季肋缘移动。l配合呼吸：配合呼吸：嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动，嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。要晚于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。指端滑过。肝脏触诊肝脏触诊2双手触诊法双手触诊法l双手触诊法可以提高触诊效果双手触诊法可以提高触诊效果l医师右手位置同单手触诊法，医师右手位置同单手触诊法，用左手掌托住患者右后腰，左用左手掌托住患者右后腰，左大拇指张开置于右肋缘，在吸大拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝气的同时，左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手肝下缘就更易碰到迎触的右手指。指。肝脏触诊肝脏触诊3l用上述方法，还应在腹中线上由脐用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行触平面到剑突区域（肝左叶）进行触诊。诊。l在腹部某处触及肝下缘后，应自该在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。肝脏和全部肝下缘的情况。l触及肝脏后，应详细描述以下几点。触及肝脏后，应详细描述以下几点。大小、质地、表面形态及边缘、压大小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感痛、搏动、肝区摩擦感胆囊触诊胆囊触诊l触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及不能触及l墨菲征：墨菲征：医师将左手掌平放于患者医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为阳性屏气，为阳性脾脏触诊脾脏触诊1单手触诊单手触诊：脾脏明显肿大而位置较表浅者脾脏明显肿大而位置较表浅者双手触诊法双手触诊法：肿大的脾脏位置较深者。肿大的脾脏位置较深者。 患者仰卧，双腿稍屈曲，医师左手绕患者仰卧，双腿稍屈曲，医师左手绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第710肋处，试将脾从后向前托起。右手肋处，试将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋人腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏触诊脾脏触诊2右侧卧位触诊右侧卧位触诊：脾脏轻度肿大而仰：脾脏轻度肿大而仰 卧位不易触及者。卧位不易触及者。 患者右下肢伸直，左下肢屈患者右下肢伸直，左下肢屈 髋、屈膝，用双手触诊法较易髋、屈膝，用双手触诊法较易 触及。触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。表面形态、有无压痛及摩擦感等。脾脏触诊脾脏触诊3脾肿大测量脾肿大测量：轻度脾肿大：轻度脾肿大： 甲乙线（第1线）左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离（cm）脾脏明显肿大脾脏明显肿大：甲乙线（第1线）甲丙线（第2线）左锁骨中线与左 肋缘交点至最远脾尖之间的距离丁戊线（第3线）脾右缘到前正中线的距离，如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“”表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“”表示。脾肿大测量脾肿大测量上中输尿管点压痛上中输尿管点压痛上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；（入骨盆腔处）；膀胱触诊膀胱触诊单手滑行触诊法检查单手滑行触诊法检查病人仰卧，两腿屈曲，医师位于其病人仰卧，两腿屈曲，医师位于其左侧，以左手自脐开始向耻骨方向左侧，以左手自脐开始向耻骨方向触摸。触摸。腹部包块腹部包块检查时用一手或两手重叠，由浅检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部入深、逐渐加压以达深部当触及时必须注意以下几点：部当触及时必须注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系动、移动度、与邻近器官的关系3、叩诊、叩诊1）腹部叩诊音）腹部叩诊音