国境口岸卫生许可证申请书.doc

国境口岸卫生许可证申请书国境口岸卫生许可证申请书单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效）注册地址： （同于营业执照上注册地址） 生产经营地址：（具体生产的详细地址，多个地址要全部列出）邮政编码： 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： （申请单位没有电子邮件可不填） 申请日期： 年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制填填 写写 说说 明明1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。4、 申请书封面须加盖公章。5、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。6、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。7、 “申报材料及保密要求”栏中“”划“” 。 “卫生设施”栏中已具备的请在“”中划“”并注明数量。不具备的请在“”中划“×” 。8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。单位名称单位地址原卫生许可证(首次申请 不需填写)经济性质法人或代表单位负责人单位成立时间企业代码服务人员人数应体检人数占地面积建筑面积固定资产(万元)竣工验收 认可书（证）行业基本情况是否通过体系 认证、验证（证书号）申请许可项目：申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单申请许可情况卫生设施：通 风 设 施： 通风机_台 空调机_台洗 消 设 施： 紫外灯_只 消毒池_个 消毒柜_台 消毒蒸柜_台 洗衣机_台 更 衣 设 施：二次供水设施：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为服务行业的申请）单位名称单位地址原卫生许可证(首次申请 不需填写)经济性质法人或代表单位负责人建厂时间企业代码职工人数应体检人数占地面积建筑面积固定资产(万元)竣工验收 认可书（证）企业基本情况是否通过 HACCP 体系 认证、验证（证书号）申请许可项目：申请许可情况申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单卫生设施：冷 藏 设 施： 冷藏柜_台 冰箱_台消 毒 设 施： 紫外灯_只 消毒池_个 消毒柜_台 消毒蒸柜_台 洗碗机_部降 温 设 施： 空调（冷荤间）_台二次更衣设施：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为食品生产经营的申请）单位名称单位地址原卫生许可证(首次申请 不需填写)经济性质法人或代表单位负责人职工人数应体检人数占地面积堆场/仓库面积固定资产(万元)竣工验收 认可书（证）场库业基本情况 检验检疫场地无 有 （其中蒸熏专用场地面积： ）经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ）申请许可情况卫 生 制 度：消杀灭药械 ：三 防 设 施：纱门、纱窗或者塑料门帘; 木门下端装有金属防鼠板下水道口处有金属隔栅防尘防雨设施： 卫生管理人员：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日（此页用于营业范围为储存场地的申请）以下各栏由检疫官员填写申请书接收人 _ 日期_ 初 审 _ 日期_审批许可项目：主 办 人 _ 日期_ 科室负责人 _ 日期_复 审_ 日期_签 发_ 日期_发证日期：_年_月_日 编 号：_ 有效期限：_年_月_日至_年_月_日备注：