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精选优质文档-倾情为你奉上第三章 女性生殖系统生理卵巢的功能：1. 产生卵子并排卵的生殖功能；2. 产生性激素的内分泌功能。成熟卵泡的结构如何？排卵前卵泡：即成熟卵泡，也称格拉夫卵泡，直径可达1520mm，卵泡向卵巢表面突出，其结构包括：卵泡外膜；卵泡内膜；颗粒细胞；卵泡腔；卵丘；透明带；放射冠。卵泡的周期变化有哪个阶段？从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化，称为卵巢周期。1卵泡的发育及成熟：卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。 妇女一生有400500个卵泡发育成熟并排卵。根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，可将卵泡生长过程分为4阶段：（1）始基卵泡 ；（2）窦前卵泡，具备合成性激素的能力；（3）窦状卵泡；（4）排卵前卵泡：即成熟卵泡，也称格拉夫卵泡，直径可达1520mm，卵泡向卵巢表面突出，其结构包括：卵泡外膜；卵泡内膜；颗粒细胞；卵泡腔；卵丘；透明带；放射冠。自月经第1日至卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需1014日。2排卵：卵细胞被排出的过程称为排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。3黄体形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后78日(相当于月经周期第22日左右)，黄体体积和功能达高峰，直径12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后910日开始退化，逐渐萎缩，被结缔组织取代，组织纤维化，外观色白，称为白体。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。黄体功能衰退后月经来潮，此时卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。月经血的特征？月经血呈暗红色、不凝、出血多时可出现血凝块。月经的成分？其中1/3-1/2为血液，其余的为粘液和脱落的子宫内膜、阴道上皮等。雌激素及孕激素的生理作用有哪些？两者如何协同和拮抗？ 一、 雌激素的生理作用 1、子宫肌：促进子宫肌细胞增生、肥大，使肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。2、子宫内膜：使子宫内膜腺体、间质增殖、修复。3、宫颈：使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄、富有弹性，易拉成丝状。4、输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动，并能加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。5、阴道上皮：使阴道上皮细胞增生、角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。6、外生殖器：使阴唇发育丰满，色素加深。7、卵巢：协同FSH促进卵泡发育8、下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的有正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。9、乳房：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。10、代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。二、孕激素的生理作用 孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥作用。 1、子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育。2、子宫内膜：使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床作准备。3、宫颈：使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。4、输卵管：抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅。 5、阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。6、下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。7、乳房：促进乳腺小叶、腺泡发育。8、代谢作用：促进水钠排泄。9、体温：对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温(BBT)在排卵后升高0.30.5。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一。三 雌、孕激素的协同、拮抗作用 1、 协同作用：促进女性生殖器和乳房的发育。2、 拮抗作用：雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素则限制子宫内膜增殖，并使增殖期子宫内膜转化为分泌期；对子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面也为拮抗作用。子宫内膜的周期性变化子宫内膜的组织学变化：子宫内膜分为基底层和功能层。功能层在月经期脱落；由基底层再生而来。受卵巢性激素的影响子宫内膜出现周期性变化。正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为3期：（1）增殖期：月经周期第514日，相当于卵泡发育成熟阶段，在雌激素作用下，子宫内膜腺体、间质细胞呈增殖状态。增殖期又分早、中、晚3期。早期：月经周期第57日。特点： 内膜较薄，仅12mm。腺上皮细胞呈立方形或低柱状；间质较致密，细胞呈星形；间质中的小动脉较直、壁薄。中期：月经周期第810日。特点：腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象；腺体数目增多、伸长并稍呈弯曲形；间质水肿明显；螺旋小动脉逐渐发育，管壁变厚。晚期：月经周期第1114日。特点：内膜进一步增厚至35mm， 略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，增殖为假复层上皮，核分裂象增多；腺体更长呈弯曲状；间质细胞呈星状并相互结合成网状；组织水肿明显；螺旋小动脉略呈弯曲状，管腔增大。(2)分泌期：月经周期第1528日，相当于黄体期， 内膜继续增厚； 子宫内膜呈分泌反应，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松水肿。分早、中、晚期。 早期：周期第1519日。特点：子宫内膜腺体更长，屈曲更明显；可见为核下空泡：间质水肿，螺旋小动脉继续增生、卷曲。 中期：周期第2023日。特点：内膜较前更厚并呈锯齿状；顶浆分泌。 晚期：周期第2428日；为月经来潮前期。特点：子宫内膜增厚达l0mm，呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更加水肿、疏松，间质细胞分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉更弯曲，血管管腔也扩张。(3)月经期：月经周期第14日。特点：子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，形成月经血。月经周期的调节月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌的GnRH，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。下丘脑、垂体、卵巢之间相互调节、相互影响，形成完整而又协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。属于神经内分泌调节。一 下丘脑生殖调节激素下丘脑生殖调节激素为促性腺激素释放激素GnRH， 生理作用是调节垂体促性腺激素的合成和分泌。 二 腺垂体生殖激素1、 促性腺激素：包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）。a) FSH 是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用：直接促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长发育。激活颗粒细胞芳香化酶，促进雌二醇的合成与分泌。调节优势卵泡的选择和非优势卵泡闭锁。在卵泡晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。b) LH的主要生理作用：在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌二醇的合成提供底物。排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵。在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌激素合成与分泌。2催乳激素(PRL)：由腺垂体催乳细胞分泌的多肽激素，具有促进乳汁合成的功能。 三下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系1H-P-O轴是完整而协调的神经内分泌系统，下丘脑通过分泌GnRH调节垂体FSH和LH释放，控制性腺发育和性激素分泌。 卵巢在促性腺激素的作用下发生周期性排卵，并伴有性激素分泌的周期性变化。而卵巢性激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌又具有反馈调节。使循环中的FSH和LH呈现周期性变化。2卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH的合成和分泌具有反馈作用。卵泡期，循环中的雌激素浓度200pgml时，雌激素会抑制GnRH、FSH、LH分泌(负反馈)。当卵泡发育接近成熟时，卵泡分泌的雌激素达高峰，循环中雌激素浓度200pgm1时，刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放(正反馈)，形成排卵前LH、FSH峰；排卵后黄体形成，分泌雌激素和孕激素，两者联合作用使FSH、LH合成和分泌又受到抑制，进而抑制卵泡发育；黄体萎缩时，循环中雌孕激素下降，两者联合对LH和FSH的抑制作用解除，LH、FSH回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。第四章 妊娠生理蜕膜的三部分是如何划分的？受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞底蜕膜（Decidua basalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Decidua capsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Decidua vera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜胎儿循环系统解剖学特点？ 脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带 脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带 脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带 动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间生后闭锁为动脉韧带 卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁胎儿附属物组成胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘功能 气体交换：O2和CO2以简单扩散交换 营养物质供应： 葡萄糖以易化扩散 氨基酸以主动运输 脂肪酸以简单扩散 电解质及维生素以主动运输通过胎盘 胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿 排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外 防御功能： 屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡 细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体 母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力胎盘的合成功能 主要合成激素和酶 激素有蛋白激素和甾体激素两类： 蛋白激素有HCG、PRL等 甾体激素有雌激素、孕激素等 酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等 还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子促性腺激素HCG功能： 维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠 促进雄激素芳香化转化为雌激素能刺激孕酮的形成 抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击 刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化妊娠期生殖系统变化 宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大 宫腔容量增加1000倍 子宫重量增加20倍 宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少 妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩3. 妊娠期血压变化 妊娠早期及中期血压偏低 妊娠晚期血压轻度升高 收缩压无变化 舒张压轻度降低 脉压稍增大 坐位稍高于仰卧位4. 妊娠期静脉压变化 妊娠对上肢静脉压无影响 股静脉压自妊娠20周升高 侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流 下肢、外阴及直肠静脉压增高 孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔 孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少 容易仰卧位低血压综合征5. 妊娠期血容量变化 循环血容量于妊娠68周开始增加 妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩 出现血液稀释 血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml6.妊娠期血细胞变化 红细胞 红细胞计数3.6×1012/L 血红蛋白值约为110g/L 血细胞比容0.310.34 孕妇储备铁0.5g，易缺铁 妊娠中、晚期开始补充铁剂 白细胞 妊娠78周开始轻度增加 妊娠30周达高峰 主要为中性粒细胞增多 单核细胞和嗜酸粒细胞无改变7. 妊娠期凝血因子变化 妊娠期血液处于高凝状态 凝血因子、增加 凝血因子、降低 血小板数无明显改变 妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短 凝血时间无明显改变8. 妊娠期泌尿系统变化 妊娠期肾脏略增大 肾血浆流量增加35% 肾小球滤过率增加50% 受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加 夜尿量多于日尿量 15%孕妇饭后出现生理性糖尿 孕妇易患右侧急性肾盂肾炎第六章 ：产前保健 Antenatal Care早期妊娠的诊断？1.病史与症状（1）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。（2）早孕反应：约半数妇女于妊娠早期（停经6周左右）出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。（3）尿频：于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。2.检查与体征（1）乳房的变化：乳房逐渐增大，孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。检查见乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。（2）生殖器官的变化：于妊娠68周可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为 黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠56周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫医学教育网搜集整理体 的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。3.辅助检查（1）B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。（2）妊娠试验：孕妇尿液含有HCG，用酶联免疫吸附法检测，若为阳性表明受检者尿中含有HCG，可以协助诊断早期妊娠。（3）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。（4）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退医学教育网搜集整理能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观察27日，若超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。（5）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。第七章 正常分娩Normal Labor决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分宫颈的变化 宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm第九章 妊娠时限异常自然流产 spontaneous abortion 流产的不同阶段是如何发展的？ 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 流产的主要症状有哪些？血样胎块 肉样胎块 石胎 纸样胎儿 浸软胎儿 等 早期流产与晚期流产的症状表现有何不同？停经后阴道流血和腹痛阴道流血：早期流产 先流血后腹痛， 晚期流产 在腹痛后流血，量不多腹 痛: 早期流产 - 血后腹痛 晚期流产 - 腹痛类似宫缩 如何进行不同类型流产的鉴别诊断？ 各类流产的处理原则是什么？1.先兆流产的处理 卧床休息，禁止房事，轻柔检查 药物治疗，心理治疗 胚胎发育异常应终止妊娠。第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床 黄体功能不足 流产 黄体期支持 妊娠维持 Ø 黄体期用药直接作用于子宫内膜孕酮受体Ø 改善胚胎着床环境，提高子宫内膜容受性Ø 利于胚泡着床，促进滋养细胞HCG合成及分泌Ø 促进妊娠黄体及其内源性孕酮的分泌 2.难免流产的处理 尽早完全排出胚胎及附属物 病理检查 必要时清宫 3.不全流产的处理 确诊后立即吸/刮宫清除宫内残留 出血时间长者应用抗生素 休克者抗休克治疗4.完全流产的处理 无感染者无须特殊处理 指导保健和避孕 再孕前咨询5.稽留流产的处理 血常规和出凝血功能的检查 输血准备 12周刮宫 二次清宫 12周引产6.习惯性流产的处理 孕前检查 遗传咨询 卧床休息 稳定情绪 补充黄体酮、HCG 宫颈内口环扎术7.流产感染的处理 积极控制感染后尽早清除宫内容 流血少者应用抗生素后刮宫 流血多应用抗生素和输血的同时 先钝性刮宫止血，感染控制后彻底刮宫 严重感染相应处理过期妊娠postterm pregnancy过期妊娠对母儿的危害有哪些？ 围生儿：成熟障碍，胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合征，巨大儿 死亡率高 母亲： 难产 手术产率增加过期妊娠的羊水有哪些变化？羊水：羊水量明显减少，粪染率增加判断胎盘功能的指标有哪些？(1) 胎动计数：30次/12h(2) 胎儿监护仪：NST每周2次，胎动少时应增加检查次数NST无反应者应做OCT(3) 彩B超：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动、羊水量，脐动脉多普勒血流测定：脐动脉血流速S/D。每周12次生物物理评分Manning评分法（P53)(4) 尿雌三醇/肌酐（E/C）： 15正常；单次<10提示胎盘功能减退(5)羊膜镜：羊水颜色及性状过期妊娠剖宫产的指征有哪些？引产失败 产程长 先露下降慢 胎儿窘迫 巨大儿 头盆不称 高龄初产 羊水少/粪染 臀位伴骨盆狭窄 并存合并症已确诊过期妊娠者，何时应立即终止妊娠？终止妊娠的指征： 宫颈成熟。胎儿巨大或生长受限 。12h胎动10次 NST无反应 OCT阳性。尿持续低E/C 。羊水过少或粪染。并发中/重度子痫前期终止妊娠的方法：促宫颈成熟 引产 剖宫产第十章：妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder in Pregnancy1.试述我国妊娠期高血压疾病分类分 类临床表现妊娠期高血压子痫前期（preeclampsia）轻 度: 重 度: 子 痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压chronic hypertension妊娠期首发 BP140/90mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白阴性；可伴上腹不适或血小板减少。 产后方可确诊。BP140/90mmHg，孕20周后出现 尿蛋白0.3/24h或（+）可伴上腹不适、头痛等BP160/110mmHg，孕20周后出现 尿蛋白2.0/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100×109/L ALTAST微血管病性溶血（血LDH）； 持续头痛/脑神经或视觉障碍； 持续上腹不适等子痫前期孕妇抽搐不能用其它解释 高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿 出现尿蛋白300mg/24h；或妊20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100×109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周以后首诊高血压并持续到产后12周以后2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化是什么？ 对母儿有哪些不良影响？1.脑血管痉挛 脑水肿、充血、微血管内血栓形成、脑出血 头痛、呕吐、抽痉、昏迷、视力下降、失明、脑电图异常。2.肾血管痉挛 肾缺血肾小球滤过率、通透性增加 尿量下降、蛋白尿、血尿酸肌酐肾衰3.肝血管痉挛肝细胞坏死 转氨酶增高，门静脉周围出血、肝坏死、肝破裂4.心血管： 血管痉挛、外周阻力 心血管系统低排高阻心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死、肺水肿心功能不良。5.血液： 血液浓缩，红细胞比容增加 ; 高凝血状态、微血管病性溶血 HELLP综合症：血小板肝酶溶血6.内分泌及代谢： 钠潴留 水肿 酸中毒7.子宫胎盘血流灌注 宫内生长受限、胎儿窘迫、 胎盘早剥3. 子痫前期的治疗原则是什么？休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿，密切监测母儿状态适时终止妊娠. 休息：保证睡眠10小时以上，左侧卧 镇 静： 地西泮- 2.55mg 3/日或 10mg缓慢肌注/ 静注 冬眠药物- 估计6小时内分娩者禁用 冬眠1号（派替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg）或 派替啶50mg 异丙嗪25mg 肌注 其它药物- 苯巴比妥 吗啡等分娩6小时前宜慎用(3)解痉：首选硫酸镁作用机制：松弛骨骼肌、解除血管痉挛、改善氧代谢用药指征：控制子痫 防止再抽搐 预防子痫发生 临产前预防用药用药方案：静脉给药结合肌内注射 总量2530g/日 静脉给药- 首次负荷剂量（5g）以后维持剂量（12g/h）; 肌注-5g + 利多卡因12次/日毒性反应：血镁浓度5mmol/L可中毒 表现：膝反射消失、肌张力减退及呼吸抑制、心跳可突然停止。 注意事项：定时检查膝反射、呼吸每分钟不少于16次/分, 尿量每24小时不少于600ml， （25ml/h）治疗时须备钙剂作为解毒剂 肾功能不全减量或停用，监测血镁 产后24h停药(4)降压：延长孕周或改善结局 指征：血压160/110mmHg或 舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者 肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠 禁用肾素-血管紧张素类药物(5)扩容治疗： 目的：改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情 指征：仅用于严重的低蛋白血症以及贫血 禁忌证：心血管负担过重、肺水肿、全身 性水肿、肾功能不全、无扩容指征者 原则：扩容应在解痉的基础上进行 扩容剂：白蛋白、血浆、全血等(6)利尿治疗： 指征：全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者 药物：呋塞米：有较强排钾排钠作用 甘露醇：渗透性利尿，快速滴注(7)适时终止妊娠： 指征： 子痫前期经积极治疗2448小时无明显好转者; 子痫前期胎龄超过34周;子痫前期不足36周但胎盘退化而胎儿已成熟者; 胎儿未成熟者用地塞米松促肺成熟终止妊娠方式：引产、剖宫产. 注意产后子痫的发生4.硫酸镁的中毒现象有哪些？血镁浓度5mmol/L可中毒. 表现：膝反射消失、肌张力减退及呼吸抑制、心跳可突然停止。5.妊娠高血压疾病终止妊娠的指征有哪些？ 子痫前期经积极治疗2448小时无明显好转者 子痫前期胎龄超过34周 子痫前期不足36周但胎盘退化而胎儿已成熟者; 胎儿未成熟者用地塞米松促肺成熟6.妊娠高血压疾病诊断的辅助检查有哪些？(1) 血液检查：全血细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血浆/全血粘度、凝血功能（血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原）(2)肝肾功能测定：肝酶 白/球蛋白比 肌酐 尿酸 尿素氮 电解质 CO2结合率(3)尿液检查：尿比重 1.020为尿浓缩 ; 尿蛋白（+） 蛋白含量300mg/24h尿 ; 尿蛋白（+）蛋白含量5g/24h尿 (4)眼底检查：视网膜小动脉痉挛，渗出, 水肿 剥离 ; 动静脉管径之比可变成1：2，甚至1：4(5)其他：心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度 脑血流图第十二章： 妊娠晚期出血第一节 胎盘早剥 placental abruption1. 胎盘早剥的类型及各自临床表现如何？国外：Sher 分类法，分三度度：剥离面积小，症状轻微，阴道流血，轻度腹痛 腹部检查：子宫软、与妊娠周期相符。宫缩有间歇，胎心清，胎儿正常 胎盘母体面上有凝血块及压迹 度：剥离面1/3左右，流血量与贫血不符；腹痛突发性、持续性；子宫大于孕周，宫底升高；胎盘附着处有压痛； 宫缩有间歇，胎儿可存活度：剥离面1/2，临床表现重于度 休克征；子宫板状硬，胎位不清，胎心消失； a 无凝血功能障碍； b 有凝血功能障碍2.胎盘早剥有哪些严重并发症？1、DIC和凝血机制障碍2、产后出血3.急性肾功能衰竭4.羊水栓塞3.哪些胎盘早剥患者需行剖宫产？ 型以上，尤其初产妇，短时间不能分娩 胎儿窘迫 胎儿已死不能短时内娩出 破膜后产程无进展第二节 前置胎盘 （placenta previa）1. 前置胎盘的分类标准如何以胎盘边缘与子宫颈内口关系分： 完全性前置胎盘（中央性）： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 边缘性前置胎盘： 胎盘附着下段,边缘到达宫颈内口,未覆盖 依据处理前最后一次检查决定分类 低置胎盘 ：胎盘位于下段,边缘极为接近但未达到宫颈内口2产后检查胎儿附属物如何诊断前置胎盘胎盘：黑紫色陈旧血块附着胎膜：破口距胎盘边缘7cm3前置胎盘可有哪些临床表现1.主要症状： 妊娠晚期或临产时出现 无诱因、无痛性反复阴道流血 警戒性出血-完全性前置胎盘，在28周左右初次出血。流血原因 ：下段伸展，宫颈管消失 胎盘不能相应伸展胎盘剥离 血窦开放出血 2、体征: (1)贫血貌，休克征 (2)腹部检查： 子宫软，无压痛，与妊娠周数相符 胎头高浮，胎位异常 子宫收缩间歇可以完全放松 耻骨联合上方可闻及胎盘杂音4期待疗法的目的是什么？包括哪些方面的工作原则-抑制宫缩，止血、补血、控制感染5前置胎盘终止妊娠的指征孕妇反复出血危及生命 胎龄 > 36周； 胎儿肺成熟 ； 虽胎龄 36周，但胎儿窘迫第十四章 羊水量异常1. 何谓羊水过少？有哪些方法可以确诊为羊水过少？定义：妊娠晚期羊水量少于300ml诊 断1.症状，宫高及腹围2.B超法： AFV2cm为羊水过少, 1cm为严重羊水过少 AFI8cm羊水过少的临界值 ; 5cm羊水过少的绝对值 其它：羊水与胎儿交界不清，肢体挤压3.羊水量直接测量：缺点不能早期诊断 破膜时羊水量少于300ml 粘稠、浑浊、暗绿色4. 胎心电子监护仪： NST无反应 宫缩时出现晚期减速2.羊水过多的类型？ 临床表现各有何特征？急性羊水过多： 多发生在妊娠20-24周 数日内子宫急剧增大，压迫症状 呼吸困难 腹痛 便秘 外阴浮肿及静脉曲张慢性羊水过多： 多发生在妊娠晚期，多无自觉不适 羊水在数周内缓慢增多 宫高、腹围大于孕周 腹壁张力大，胎位不清，胎心遥远 3.试述羊水过少的处理原则 根据胎儿有无畸形、孕周大小选择治疗方案1.终止妊娠： 妊娠足月应终止妊娠。 剖宫产：除外畸形 破膜引产：产程中加强监护2.保守期待：除外畸形 羊膜腔灌注术：人工羊水;注意防范绒毛膜羊膜炎第十五章 胎儿胎儿发育异常及死胎第一节：胎儿生长受限 fetal growth restriction FGR1.FGR定义： 妊娠37周后，胎儿出生体重小于2500克 或低于同孕龄平均体重的两个标准差 或低于同孕龄正常体重的第10百分位数旧称:胎儿宫内发育迟缓 Intrauterine growth retardation,IUGR2. FGR的分型1.内因性均称型FGR:属于原发性FGR 胎儿体重、身长、头径均受限。 头围、腹围均小于同孕龄正常值 器官成熟度与孕龄相符, 但各器官的细胞数较少 无缺氧表现 缺陷高，围生儿病死率高，预后不良 新生儿多有脑神经发育障碍，小儿智障 2.外因性不均称型FGR：属于继发性FGR；（治疗效果较好）新生儿发育不匀称，体重偏低 外表呈营养不良，或过熟儿 胎儿慢性缺氧及代谢障碍 各器官细胞数正常，但体积小（肝、脑）胎盘常有梗死、钙化、胎膜黄染 新生儿低血糖3.外因性均称型FGR ：混合性FGR；母儿双方因素 胎儿体重、身长、头径相称， 但小于同孕龄 外观营养不良，器官体积较小， 脑细胞数少 胎盘小，外表正常 少有宫内缺氧，但存在代谢不良 新生儿常有生长与智力障碍3.简述FGR的孕期治疗一般治疗：休息、均衡膳食、吸氧、左侧卧补充营养：氨基酸、脂肪乳、叶酸能量合剂、维生素、微量元素药物治疗：-肾上腺素激动剂，硫酸镁、丹参、右旋糖苷第二节 胎儿先天畸形1. 胎儿生长受限的原因有哪些？多而复杂，40%尚不明确 危险因素有：1.孕妇因素：占50%60%营养因素：孕妇摄入的蛋白质、维生素不足，出生体重与孕妇血糖正相关妊娠并发症：妊高征、ICP、多胎、前置胎盘、胎盘早剥妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等使胎盘血流灌注下降其他：孕妇年龄、高原地区、身高、体重、吸毒、酗酒、宫内感染、接触射线/有害物质等2.胎儿因素：胎儿基因/染色体异常，胎儿内分泌和代谢异常 3.胎盘：胎盘血流异常4.脐带因素：脐带过长过细，脐带扭转、缠绕打结等2.胎儿生长受限有几种类型？1.内因性均称型FGR:属于原发性FGR 胎儿体重、身长、头径均受限。 头围、腹围均小于同孕龄正常值 器官成熟度与孕龄相符, 但各器官的细胞数较少 无缺氧表现 缺陷高，围生儿病死率高，预后不良 新生儿多有脑神经发育障碍，小儿智障 2.外因性不均称型FGR：属于继发性FGR；（治疗效果较好）新生儿发育不匀称，体重偏低 外表呈营养不良，或过熟儿 胎儿慢性缺氧及代谢障碍 各器官细胞数正常，但体积小（肝、脑）胎盘常有梗死、钙化、胎膜黄染 新生儿低血糖3.外因性均称型FGR ：混合性FGR；母儿双方因素 胎儿体重、身长、头径相称， 但小于同孕龄 外观营养不良，器官体积较小， 脑细胞数少 胎盘小，外表正常 少有宫内缺氧，但存在代谢不良 新生儿常有生长与智力障碍2. 胎儿生长受限继续/终止妊娠的指征？继续妊娠指征：不应超过预产期。孕妇病情稳定 宫内监护情况良好 胎盘功能正常 胎儿未足月，终止妊娠指征： 治疗效果不佳，FGR无改善 胎儿宫内缺氧，胎盘提前老化 妊娠合并症、并发症加重 胎儿未足月者应先促胎肺成熟3.有哪些检查方法可辅助诊断先天畸形？ 超声扫描 胎儿造影 胎儿镜 染色体核形分析： 羊水检查或绒毛活检 脐血管穿刺采血检测 胎儿心动图 4.死胎儿的处理原则是什么？1. 一经确诊，立即引产2. 产后仔细检查，寻找死胎原因3. 检查凝血功能：肝素治疗（0.5mg/kg, q6h）指征：纤维蛋白原1.5g/L，血小板100 ×109/L4. 备鲜血，预防产后出血和感染专心-专注-专业