股骨干骨折临床路径(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上股骨干骨折临床路径一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.3）行股骨干骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.35016/79.35017/79.35018/79.35019/79.35020）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.骨折按AO分型有手术指针。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.征得患者及家属的同意。（四）标准住院日16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.3）2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性股骨干骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）股骨正侧位X线片；（6）胸片、心电图。（7）炎症性指标筛查（ESR、CRP、IL-6、PCT等）2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，常规预防使用第一代或第二代头孢菌素，预防用药时间一般不超过24h。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：股骨干骨折内固定术，必要时植骨。3.手术内植物：带锁髓内针或钢板螺钉。4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复14天。1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-二聚体、双下肢深静脉彩超/CTA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（3）术后抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南；（4）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。（十二）费用标准：22500-25000元(内外固定材料除外）。 二、股骨干骨折临床路径医师表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.3） 行股骨干骨折切开复位内固定术（ICD-9CM-3:79.35016/79.35017/79.35018/79.35019/79.35020）。患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：16天时间住院第1-2天（检查）住院第3天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 术前准备、手术部位标识 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科二级护理（含优质） 普食 测血压 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规 常规生化全套 凝血功能、血型 乙肝两对半、Anti-HIV、HCV、RPR ESR、CRP、PCT、IL-6 必要时肺功能、心彩超、动脉血气分析、ASO、RF 心电图 胸片正位、股骨侧位片、骨盆CT 双下肢静脉彩超长期医嘱： 止疼药临时医嘱： 明日全麻或腰麻下拟行 股骨干骨折内固定术 术前12小时禁食8小时禁水 术前灌肠、备皮、导尿 血交叉st ! 备血 术前镇静药物（酌情） 备术前及术中抗生素 请麻醉科会诊 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估（Barthel日常生活能力指数评定、住院患者跌倒/坠床危险因素评估）观察患肢制动,末梢血运情况告知相关检查、化验目的及注意事项，指导并协助患者完成相关检查及各项检验标本的采集 术前患者准备 术前物品准备 术前心理护理 术前健康宣教 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院5-17天(术后第1-13日)住院18天（出院）主要诊疗工作 术前留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察生命体征和患肢活动 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察引流管引流情况 注意生命体征及患肢活动 观察切口情况 视病情复查血常规、电解质及白蛋白 视引流管引流情况予以拔除及切口换药 视情况调整止痛药物等复查术后片子指导下步康复锻炼 切口拆线 上级医师查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、病历首页等 向患者及家属交代出院后注意事项：抗凝和功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理（含优质） 禁食 吸氧 持续心电监护、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 引流管引流记量 持续导尿计量， 镇痛药物临时医嘱： 血常规、电解质、白蛋白 预防性应用抗菌药 补液、必要时输血 其他特殊医嘱长期医嘱： 骨科一级护理 普食（糖尿病或低盐低脂饮食） 吸氧、心电监护 止疼、制酸、营养支持 引流管引流计量 导尿记量 抗凝药物治疗术后第2天开始视病情 停一级护理改二级护理 停引流管引流计量 停记尿量 停吸氧 停心电监护临时医嘱： 血常规、白蛋白、电解质 拔引流管 拔除尿管 切口换药 复查股骨正侧位、血常规、白蛋白、电解质（酌情）、ESR、CRP、PCT、IL-6临时医嘱： 切口拆线 切口换药 通知出院 出院医嘱 出院带药 定期复诊 血常规、白蛋白、电解质（酌情）、ESR、CRP主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导功能锻炼 做好各种管道护理 夜间巡视 完善各项术前准备与手术室详细交接 进行术后患者交接 饮食、卧位指导 协助患者床上早期活动患者安全管理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要时） 患者安全管理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业