高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上 中医院科室： 姓名： 性别: 年龄： 住院号：医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书医生陈述：患者_，于_年_月_日入院住院治疗，诊断为 _。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分序号耗材名称生产厂家生产批号生产时间型号规格质量层次是否可报销1国产进口医保可报销部分费用自费2国产进口医保可报销部分费用自费3国产进口医保可报销部分费用自费4国产进口医保可报销部分费用自费5国产进口医保可报销部分费用自费6国产进口医保可报销部分费用自费7国产进口医保可报销部分费用自费8国产进口医保可报销部分费用自费9国产进口医保可报销部分费用自费医师 _已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。 病人签名：_ 患方代理人签名：_ 与病人关系: _ 年 月 日 时 分专心-专注-专业