经营二类IVD试剂企业备案材料(共29页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 第二类医疗器械经营备案材料 *医疗器械有限公司 2014年7月 *医疗器械有限公司 1 备案材料目录 序号 材料名称 页码 1 备案材料封面及目录 2 江苏省第二类医疗器械经营备案表 3 企业营业执照副本和组织机构代码证复印件 医疗器械经营企业许可证原件或复印件（持有效医疗器械经 4 营企业许可证的企业提供，经营范围只有第二类医疗器械的，附 原件；经营范围有第三类医疗器械的，附复印件，原件复核后返还） 医疗器械生产企业许可证复印件、办公、生产场地及其仓库平 5 面图（备案企业为医疗器械生产企业的附） 企业组织结构图、人员名单（注明姓名、性别、年龄、学历、专业、 6 职称、职务、身份证号码） 企业法定代表人身份证复印件、企业负责人身份证和培训证书复印 7 件；经营体外诊断试剂的，还应提供企业负责人的学历证书复印件 7、 质量负责人、质量机构负责人或者专职质管员的个人简历、任命书、 身份证、学历证书、职称证书、上岗证和劳动用工合同、不兼职证 8 明材料复印件；超过法定退休年龄的，还应提供退休证明及南京市 二级以上医疗机构出具的能够正常工作的体检证明复印件；质量负 责人或者专职质管员还应提供医疗器械经营企业质量管理授权书 8、 质检员、验收、养护等人员身份证、学历证书、职称证书、上岗证 和劳动用工合同、不兼职证明材料复印件；超过法定退休年龄的， 9 还应提供退休证明及南京市二级以上医疗机构出具的能够正常工 作的体检证明复印件 企业经营地址、仓库地址的地理位置图、经营场所平面图及仓库分 10 区平面图（注明实际使用面积）、房屋租赁协议及房屋产权证明复 印件等 11 企业办公、仓储、运输等设施、设备清单 反映经营场所（包括公司铭牌）、仓库（库区）全貌的照片；经营 12 体外诊断试剂的，还应提供冷库内外观照片、冷藏车或车载冰箱、 运输车辆照片等 13 委托储运合同复印件（委托第三方物流储运的企业附） 14 企业质量管理制度 15 医疗器械经营质量管理规范自查表（规范实施后附） 16 经办人授权证明 其他证明材料（如门牌号码文字性改变证明、医疗器械可零售说明 17 等） 18 变更/取消备案说明及其证明材料 2 江苏省第二类医疗器械经营备案表 备案类型 首次备案 变更备案 取消备案 营业执照 企业名称 *有限公司 * 注册号 组织机构代码 成立日期 20*年*月*日 20*年*月*日至住 所 营业期限 20*年6月5日 认缴注册 经营方式 批发 零售 批零兼营 万元 资本 年医疗器械 年医疗器械 * 万元 万元 工业总产值 经营总额 经营许可 经营许可证件 无 有 苏* 证件号 生产备案号 生产备案/ 无有一类二类三类 许可证件 生产许可号 邮 编 经营场所 联系电话 库房地址 属地县（区） 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 经营企业 法人代表 （或投资人） 企业负责人 经营企业 企业负责人 主管检验质量负责人 经营企业 质量负责人 师 姓名 电子邮件 身份证号 联系电话 传真 联系人 经营企业 人员总数售后服务人 质量管理人员（人） 专业技术人员（人） 企业人员 （人） 员（人） 情 况 常温库 建筑面积 阴凉库面积（) 经营面积（) 面积（) （) 3 冷藏库/ 低温库/柜 柜容积0 0 容积（m3) （m3) 企业名称 仓储运输是否委托 第三方物流企业 联系人 姓名： 座机： 手机： 自营范围 是否开展第三方委 受托储 托储运与物流 运范围 是否开展 销售网址 互联网销售 II类： IVD试剂： 非IVD试剂： 备案经营范围 经营场所 条件（包 括面积、经营场所 用房性 情况简述 质、设施、 设备情况 等） 4 仓储条件 （包括面 积/环境 。 控制、设 施设备 等） *年内现场检查情况（如有）： 20*年*月*日，药监局来我公司日常监督检查，检查结果为基本符合要求。 两年内省级以上质量抽验结果（如有）： 无 不良事件监测及处理情况（如有）： 已网上注册，目前未发现有不良事件相关信息。 *注：1、建筑面积：指经营场地建筑面积+仓库建筑面积； 2、IVD：指体外诊断试剂 5 主要管理人员情况一览表 职务 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 法人代表 企业负责 人 质量管理 人 质量机构 负责人 经营质量、验收养护、售后服务和医学、验配等职业资质从业人员情况一览表 岗位 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称/资质 质检员 验收员 销售 售后服务 售后服务 主要经营设施设备清单 名 称 生产/安装企业 数量 型号规格 使用部门与地点 6 主要批发/零售第二类医疗器械清单（批零兼营企业按先批发后零售顺序填写） 代理类型（全国总代、省级代理、 分类代码 产品名称 注册/备案企业 市级代理、临时采购等） 企业组织机构及部门设置说明： 企业经营质量管理制度 序号 文件编号 文件名称 质量管理制度质量组织机构 1 -001 质量管理制度有关部门、组织和人员的质量责任 2 -002 质量管理制度质量否决的规定 3 -003 质量管理制度质量管理考核与评估的规定 4 -004 质量管理制度首营企业和首营品种审核的规定 5 -004 质量管理制度采购管理规定 6 -006 质量管理制度质量验收的管理规定 7 -007 质量管理制度仓储保管、养护和出库复核的管理 8 -008 质量管理制度销售和售后服务的管理 9 -009 质量管理制度有关记录、凭证和档案的管理 10 -010 质量管理制度医疗器械追溯性规定 11 -011 12 质量管理制度质量信息的管理 7 -012 质量管理制度不合格品管理规定 13 -013 质量管理制度医疗器械不良事件监测和报告规定 14 -014 质量管理制度医疗器械召回规定 15 -015 质量管理制度卫生和人员健康状况的管理 16 -016 质量管理制度重要仪器设备管理 17 -017 质量管理制度计量器具管理 18 -018 质量管理制度质量方面的教育、培训及考核的规定等 19 -019 8 第二类医疗器械经营备案提交资料清单： 1.第二类医疗器械经营备案表； 2.企业营业执照和组织机构代码复印件； 3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人、质量机构负责人/专职质量管 理人员的身份、学历、职称证明复印件； 4.质量、养护、售后、技术等人员身份、学历职称、职业资质证明复印件 5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、 房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件； 6.医疗器械经营质量管理规范自查表（发文实施后提交） 7.经办人授权证明； 8.其他证明材料（如委托储运合同复印件、门牌号码文字性改变证明、医疗 器械可零售说明等。） 9.变更/取消备案说明及其证明材料 首次备案：1-8 变更/取消备案：1，9,2-8相关内容以及备案凭证原件 备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与 电子版(以上文件的WORD或PDF格式，含第二类医疗器械经营备案凭证样稿)一 并提交，上传邮箱为各市局指定邮箱，压缩文件名为公司名+备案类型+提交日期， 例：A公司经营备案或经营变更备案。 9 我公司已知悉以下内容： 1、已学习了医疗器械监督管理条例及医疗器械经营相关法律法规，江苏省规定需经培训和标准化考核的经营质量管理人员已经过培训，取得合格证； 2、第二类医疗器械经营企业也需符合医疗器械经营质量管理规范要求； 3、已知经营备案范围应与经营规模、经营资源、专业人员配备和质量管理能力相匹配； 4、已知监管部门在经营备案后将对企业进行日常监管，包括对现场进行检查，不符合要求会被依法处理； 5、已知悉企业需按规定覆行年度质量管理报告义务； 6、已知悉监管部门将按规定把企业违法违规行为向社会公示，这将影响企业的的信用记录和信用评级； 7、已知悉此备案表中所有信息发生变更或取消备案需及时到药监管部门办理变更备案或取消备案； 8、已知提交第二类医疗器械经营备案凭证样稿电子版将加快备案速度。 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人/投资人（签字） （企业盖章） 年 月 日 10 填表说明： 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人或投资人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。若为合伙企业，法定代表人或投资人栏填写“”；企业负责人指法人资格企业的法定代表人或其授权的最高管理者；个人独资企业的投资人或授权的经营者；合伙企业指执行事务合伙人。 二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。 三、仓库地址应按“市名+区名+路名+门牌号+楼层+室号”顺序登载。企业有多个仓库的，应按上述方式逐一列出全部仓库地址（仅市名可省略）。 四、经营范围应分别按“非IVD批发、IVD批发和零售（零售连锁）”次序依次登录经营范围。经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的分类目录类代号和类代号名称填写。非IVD批发、IVD批发依企业申报的备案范围填写，不得只填写“二类医疗器械”。 五、零售是指将医疗器械直接销售给消费者的经营行为。通常产品说明书应有产品可供消费者个人自行使用的特别说明。符合上述条件第二类管理医疗器械主要分布在以下分类子目录中：6820家用普通诊察器械、6821家用医用电子仪器设备、6823家用超声仪器及有关设备、6824家用激光仪器设备、6826家用物理治疗及康复设备、6827家用中医器械、6840家用体外诊断试剂和检验分析仪器、6841家用化验和基础设备器具、6846个人用非植入助听器、6854家用输液制气等设备、6856家用病房护理设备及器具、6858家用冷疗冷敷设备和器具、6863个人用口腔科材料、6864家用医用卫生材料及敷料、6866家用高分子材料与制品、6870家用软件，等等。超出此范围的，应提交医疗器械可零售说明。 六、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。 11 营业执照副本复印件 组织机构代码复印件 12 医疗器械经营企业许可证原件或复印件 （持有有效医疗器械经营企业许可证的企业，经营范围只有第二类医疗器械转为备案的，附原件；经营范围有第三类医疗器械的，附复印件，原件复核后返还） 13 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部 技术培训及 销售部 财务部 人事部 售后服务部 14 企业人员名单 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务（岗位） 职称（资格） 身份证号码 1 法人代表 2 负责人 3 质量管理人 质量机构负责 4 人 5 质检员1 6 验收员 7 销售员 8 售后服务 9 售后服务 10 行政 15 法人代表张军的身份证复印件 16 企业负责人张强的身份证、培训证书复印件 （经营体外诊断试剂的，还需附学历证书复印件） 17 质量负责人简历表 姓 名 性别 出生年月 是否执 身份证号码 联系电话 业药师 学 历 专业 医学检验 职称 主管检验师 个 人 经 历 起止年月 学习和工作经历 XXXXXXXXXXX学习 XXXX年X月XXXX年X月 XXXXXXXXXXX工作 XXXX年X月XXXX年X月 XXXXXXXXXXX工作 XXXX年X月XXXX年X月 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： *年*月*日 注：个人简历为个人学习和工作的连续经历。 18 质量负责人*的任命书复印件 19 质量负责人*的身份证复印件 质量管理人*的学历证书、职称证书、上岗证复印件 20 质量负责人*的劳动用工合同、不兼职证明材料复印件 21 医疗器械经营企业质量管理授权书 授权 （姓名）为 *有限公司 （企业名称）质量管理受权人。 受权人根据企业法定代表人授权，行使以下质量管理权项： 一、 组织建立和完善本企业经营质量管理体系，对该体系进行监控，确保 其有效运行。 二、 定期对本企业经营质量管理体系进行监督检查，检查结果直接上报所 在地食品药品监管部门。 三、 对企业购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问 题行使决定权。 四、 对企业的购销资质证明文件（包括许可证、法人委托书、 身份证明、检验报告、批签发等）、产品标签说明书、合同、票据（包括随货同行）、汇款单位、产品来源及真伪等进行审查和甄别。确认合格的，出具确认合格报告书。凡没有经过确认的产品，不得采购和销售。 五、 受权人在行使职权时，企业其他人员必须予以配合和服从。 六、 授权人应加强对受权人的监督。受权人在行使职权期间发生的质量责 任问题，除追究受权人的责任外，授权人应承担连带责任。 七、 本授权书于 年 月 日起生效。 授权人（法定代表人或负责人签名）：张军 受权人（签名）：* 201*年*月*日 说明： 1、产品质量管理受权人必须熟悉医疗器械监督管理法律法规、不得有销售假劣医 疗器械等不良记录。 2、此授权书需报企业所在地食品药品监管部门和许可证发证单位备案。 22 质量机构负责人简历表 姓 名 性别 出生年月 XXXX年XX月 是否执025- 身份证号码 联系电话 业药师 学 历 职称 专业 个 人 经 历 起止年月 工作经历 XXXXXXXXXXX学习 XXXX年X月XXXX年X月 XXXXXXXXXXX学习 XXXX年X月XXXX年X月 XXXXXXXXXXX工作 XXXX年X月XXXX年X月 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： * 201*年*月*日 注：1、个人简历为个人学习和工作的连续经历； 23 质量管理机构负责人*的任命书复印件 24 质量管理机构负责人*的身份证复印件 质量管理机构负责人*的学历证书、 职称证书、上岗证复印件 质量管理机构负责人*的劳动用工合同、 不兼职证明材料复印件 25 质检员验收员 *的身份证、学历证书、上岗证复印件 质检员*的劳动用工合同、 不兼职证明材料复印件 26 售后服务等岗位人员的身份证、 学历证书、培训证复印件 售后服务等岗位人员的劳动用工合同、不兼职证明材料复印件 27 经营场地房屋租赁协议、房产证明材料复印件 经营场地平面图 (注明实际使用面积) 经营场地地理位置图 经营场地照片 （能反映经营场地全貌的照片，包括公司铭牌） 28 仓库租赁协议、房产证明材料复印件 仓库分区平面图 (注明实际使用面积) 仓库地理位置图 仓库照片 （能反映仓储场地全貌的照片） 29 企业质量管理制度 30 经办人授权书 南京市食品药品监督管理局： 兹授权我单位人员*，身份证号为*，办理第二类医疗器械经营备案有关事宜。 本授权书自授权人签章之日起有效，至本授权书所授事项办理完结后终止。 我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果。被授权人在上述授权范围内的全部行为，其所有后果和法律责任由我单位承担。 法人签字（签章）：* 单位公章： 201*年*月*日 31 经办人身份证复印件 32 其他证明材料 （如委托储运合同复印件、门牌号码文字性改变证明等） 第1页 共1页 33 第二类医疗器械经营备案凭证 备案号：苏宁食药监械经营备2015XXXX号 企业名称 *有限公司 住 所 经营场所 库房地址 法定代表人企业负责人 /投资人 邮 编 联 系 电 话 025-* 非IVD批发： 类：6826 物理治疗及康复设备；6830 医用X射线设备； 6840 临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）；6845 体外 循环及血液处理设备；6854 手术室、急救室、诊疗室设备 及器具；6856 病房护理设备及器具；6864 医用卫生材料及 敷料 ；6870 软件* 经营范围 IVD批发： 零售或零售连锁： *年*月*日，*变更为*或取消备案。 变更备案 记 录 备案部门（公章或用专用章） 备案日期： 2014年7 月 2日 34 以上备案材料电子版(WORD或PDF格式，含第二类医疗器械经营备案凭证样稿)与纸质备案材料一并提交，上传至市局指定邮箱：njfdaqxjy，压缩文件名为：南京诚信医疗器械有限公司首次备案（公司名+备案类型+提交日期）。 注： 1、提交的备案材料电子版，所有证照、合同、平面图、照片、证明等原则用PDF文件格式，其余材料如备案表、制度、设备清单、备案凭证等用WORD文档格式。 2、×××公司第二类医疗器械经营企业备案数据（按照表格第一行的填写范例及批注填写）。 35 专心-专注-专业