重庆市药品零售连锁企业筹建申请表(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上药品零售连锁企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日重庆市食品药品监督管理局 制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、按照审批须知要求附相应申报资料。3、申请表及申报资料加盖骑缝章。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况表企业名称联系电话注册地址邮政编码经济性质经营方式法定代表人学历职称企业负责人学历职称质量负责人学历执业药师执业类别质量机构负责人学历执业药师执业类别拟经营范围仓库地址经营场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)企业从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格专心-专注-专业企业直营门店情况表门店名称法定代表人企业负责人质量负责人经营地址经营范围药品经营许可证证号GSP证书证号企业加盟门店情况表门店名称法定代表人企业负责人质量负责人经营地址经营范围药品经营许可证证号GSP证书证号企业筹建申请资料目录序号资料名称页码