危险化学品从业单位安全生产标准化.doc

危险化学品从业单位安全生产标准化危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书评审申请书企业名称：企业名称： 申请类型：申请类型： 初次申请初次申请 / / 复评申请复评申请 一、企业信息一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编电 话传 真联 系 人手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性8如有分支机构或多个现场（包括临时现场） ，请填写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产 安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时在提交申请时,请同时提交以下文件：请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等） ；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档） ；4）组织机构图及安全管理人员名录；5）重大风险清单；6）重大危险源清单；7）关键装置和重点部位清单；8）自评报告。9）诊断报告。10）上海市危险化学品企业安全生产标准化评审等级意见表11）自评扣分项目汇总表12）工商营业执照复印件（复评需提供原安全生产标准化证书）13）危险化学品许可证（经营、使用、仓储等）14）企业安全风险分级管控报告15)根据化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准(2017 版)的资料（如无需提供说明）16）包含以上所有内容的电子文档企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）日期： 年 月 日