经皮肾镜取石术后肾出血案例分析.docx

经皮肾镜取石术后肾出血案例分析【摘要】目的总结超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后肾出血的疗效。方法行患者共例。其中例术后出现肾出血，施行治疗，分析其治疗效果和安全性。结果例中，急性大出血例，迟发性大出血例，缓慢出血例。例术后仍出血伴休克征象，经抗休克治疗同时行患肾切除术而好转。例术后出血停止。例术后患肾疼痛，例出现低热，予对症治疗后好转。例患者未出现严重并发症。术后随访个月，无肾出血再发，无患肾萎缩病例发生。结论治疗术后肾出血安全、有效。【关键词】肾动脉栓塞；经皮肾镜取石术；肾出血经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的首选方法之一，具有微创、有效等特点，但急性或迟发性肾出血还是术后的严重并发症，十分是经保守治疗无效的肾出血更为棘手，甚至危及患者生命。随着参与放射设备及技术的发展和提高，十分是超选择性肾动脉栓塞的应用，为治疗术后严重肾出血提供了一条新途径。该方法效果确切且安全、有效，且能最大限度地保留未损伤的肾组织功能，已成为治疗术后肾出血的首选方法。本研究回首性分析例，例术后肾出血经保守治疗无效行治疗，讨论的疗效和安全性。资料与方法一、一般资料选取年在常州市第一人民医院施行的例，其中例肾出血严重，男例，女例，年龄岁；左肾例，右肾例；复杂性肾结石例，肾结石合并患侧输尿管结石例，输尿管结石例；无肾积水例，轻度肾积水例，重度肾积水例；合并高血压例，合并糖尿病例。所有患者术前泌尿系感染得到良好控制，血小板和凝血功能无异常。急性大出血例术后内，迟发性大出血例，缓慢出血例。患者术中均采用标准通道，急性大出血或迟发性大出血者主要表现为术后大量的肉眼血尿或伴膀胱血凝块构成，血压不稳定，心率增快。缓慢出血者表现为术后持续周以上反复血尿，保守治疗无效，血流动力学虽稳定，但血红蛋白缓慢进行性下降。本组例患者经肾动脉参与造影检查均明确诊断为肾动脉损伤出血、假性动脉瘤和或动静脉瘘构成。二、方法采用法，局部麻醉下行右侧股动脉穿刺置导管，必要时用微导管。行选择性或超选择性肾动脉造影，明确病变血管部位、形态、分支后，进一步行超选择插管至叶间动脉，再次造影明确病变部位后，用微弹簧钢圈和明胶海绵将病变部位栓塞。然后将导管退至肾动脉，再次行肾动脉造影，观察造影剂能否外溢及有无损伤其他血管分支。如没有造影剂外溢，则将导管及导管鞘依次拔出，加压包扎穿刺点，右下肢制动后松开包扎，解除制动。术后监测患者生命体征，行心电监测，术后常规行抗炎、补液、止血等处理，观察血压变化、腰腹部体征、尿液的颜色及尿量，定期复查肾功能、血常规等。三、统计学处理采用软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差珚±表示，行检验，为差异有统计学意义。一、术后出血行的机会急性大出血例，发生在术后内，血红蛋白较术前下降±。迟发性大出血例，行的时间在术后±，血红蛋白较术前下降±。缓慢出血例，行的时间在术后±，血红蛋白较术前下降±。急性大出血及迟发性大出血患者均有输血治疗，输血量为±。缓慢出血患者输血例，输血量为±。二、肾动脉造影的结果肾动脉损伤出血例，单纯性假性动脉瘤构成例，肾动静脉瘘合并假性动脉瘤构成例。三、的治疗结果例术后仍出血伴休克征象，血流动力学不稳定，经抗休克治疗同时行患肾切除术而好转。术后，例尿液趋于清亮，血尿好转，出血停止，血红蛋白平稳上升。例术后患肾疼痛，予对症治疗好转。例术后出现低热，予抗炎对症治疗体温均趋于正常。例患者未出现肺栓塞、急性肾功能不全等严重并发症。四、术后随访术后随访个月，例无肾出血再发。例术前血肌酐±，术后血肌酐±，差异无统计学意义。例术前血压±，术后血压±，差异无统计学意义。例术前超测患肾大小±×±，术后患肾大小±×±，差异无统计学意义，无患肾萎缩病例发生。已成为上尿路结石的重要治疗方法之一，由于需经肾本质建立经皮肾通道的特有操作方式，术后肾出血仍难以避免，大多数出血经保守治疗能够治愈。本科室年来行例，其中例肾出血严重，例经治疗后好转，与等结果类似。术后肾出血的主要原因考虑有下面几点：穿刺或建立通道时损伤肾血管；碎石取石经过中肾本质撕裂、肾盏颈部撕裂、肾盏黏膜损伤；结石负荷大，手术时间长，患者合并高血压、糖尿病、动脉硬化等诱发出血的基础疾病；术后过早活动、铲除造瘘管等。绝大多数出血患者通过绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、抗感染、抗休克、止血、输血等保守治疗而好转。但我们观察到少数急性、迟发性大出血或缓慢出血者对以上治疗无效，例此类患者行肾动脉造影检查，发现出血原由于肾动脉损伤、假性动脉瘤和或动静脉瘘构成。既往研究显示，上述出血原因从影像学角度分析，不可能经保守治疗止血。超选择性肾动脉造影能发现肾血管损伤的部位、性质，能够在最大限度保留正常肾脏组织的前提下彻底止血。本组例行治疗，止血一次成功率达，例术后肾出血不缓解，考虑合并静脉出血可能，果断行开放肾切除而好转。对肾出血的定性、定位诊断准确率优于其他方法，是治疗肾出血的金标准。但毕竟是有创，而且会增加患者的经济负担，选择的机会也是近年来学者们研究的关注点之一。熊六林等以为将术后严重肾出血大致归纳为下面种类型：急促型、间歇型和缓慢持续型。对于急促型，尽可能早期行；对于间歇型，若出现次活动性出血，也应毫不犹豫行；而对于缓慢持续型出血，若出现血红蛋白的缓慢下降，则宜行。石华等将术后出血大致分为种情况：急性、迟发性、缓慢持续性，各型栓塞机会基本与熊六林等一样。本组例急性大出血的造影显示原因主要是肾动脉的损伤出血，此类出血凶险，而迟发性大出血多在术后周，既往研究此类出血的原因主要为假性动脉瘤及动静脉瘘破裂出血为主，这两类出血立即行能够阻塞出血口，是纠正休克状态、减少输血量的有效方法。但缓慢出血的血红蛋白缓慢下降，间歇性血尿减轻，血压始终平稳，的治疗机会难以把握。本组有例缓慢出血患者保守治疗周以上，经历了保守治疗出血再保守治疗再出血的反复经过，伴随的是住院时间延长、患者焦虑、治疗费用明显增加，甚至造成医疗纠纷。近年来，缓慢出血患者保守治疗周以上无效，我们及时行，能够到达立竿见影的止血效果，反而减少了住院时间和治疗的总体费用。肾动脉主干分出肾段动脉分别供给独立的区域，且各段动脉间无交通支和吻合支，这是的解剖学基础。本组选用明胶海绵和微弹簧钢圈作为栓塞材料，明胶海绵为中期栓塞剂，有再通的风险，微弹簧钢圈为永久性栓塞材料。明胶海绵初期栓塞靶血管，减慢血流速度，再放置微弹簧钢圈，能够防止血流过快引起弹簧钢圈漂移进而导致异位栓塞。术中及时应用导丝或微导管选择至出血动脉并行栓塞止血治疗，防止栓塞范围过大引起肾组织缺血坏死、肾单位丢失。本组部分患者在术后出现发热、腰痛等，对症处理后均缓解，无一例出现肺栓塞等严重并发症，长期随访无肾出血再发，也无患肾萎缩，血肌酐水平与术前相比无统计学差异，这些均提示安全、有效。已逐步替代传统开放手术，在处理上尿路复杂性结石方面有显著的优势。安全、有效地治疗术后严重的肾出血，对泌尿外科医师始终是一个挑战。止血效果确切，能最大限度地保留肾单位，避免肾脏切除的风险，可作为术后肾出血有效、安全的治疗方法。