瘢痕妊娠MRI表现临床价值.docx

瘢痕妊娠MRI表现临床价值【摘要】目的讨论剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的MI表现及对临床分型价值。方法回首性分析经手术病理证明的16例CSP患者的MI及临床资料，观察其MI特征，并与手术结果和临床分型进行比拟。通过单因素方差分析对结果进行分析。结果MI能显示子宫瘢痕、孕囊及绒毛植入。手术病理结果证明型9例、型4例、型3例。MI显示、型的绒毛附着处瘢痕肌层的厚度分别为(51±112)mm、(20±070)mm、(063±006)mm，型与、型比拟，差异有统计学意义。将MI显示的绒毛附着处子宫瘢痕突出程度分为无突出、突出、明显突出，型表现为无突出，而、型表现为突出和明显突出为主。将MI显示出的子宫切口绒毛植入情况分为无植入瘢痕肌层、植入肌层、穿透肌层，型表现为无瘢痕植入为主，型表现为植入肌层，型表现为穿透肌层。结论MI是CSP术前临床分型特别精准的影像技术，对临床决策有重要的指导意义。【关键词】瘢痕妊娠磁共振成像临床分型，对照分析近年来，由于剖宫产的滥用及二孩政策的施行，我国剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的发生率明显升高。CSP的生长发育常导致子宫破裂、大出血和休克等严重的临床并发症1，甚至威胁孕妇生命，故CSP一经确诊后须立即终止妊娠。鉴于不同临床分型CSP手术方案不同，因而术前准确的诊断并分型对临床决策很有意义。MI具有组织分辨率高、多序列、多方位成像的优势，近年在CSP临床应用中遭到重视。本研究搜集本院2013年11月至2017年2月经MI诊断、分型及手术和病理证明的16例CSP患者的临床、病理及MI资料进行分析，讨论MI对CSP术前诊断与分型的价值，以期为CSP临床决策提供精准、可靠的信息。1资料与方法11一般资料16例CSP患者，年龄2239岁，均有剖宫产史、停经史，停经59+周。入选标准为产前超声诊断提示瘢痕妊娠，临床需要进一步确诊及尽可能提供术前分型者，排除中晚孕患者，即孕周12周的瘢痕妊娠患者。本研究经医院学术及伦理委员会讨论通过，患者签署M加强检查知情同意书。12MI检查方法采用GE30T超导型磁共振扫描仪，体部相控阵外表线圈。患者适当充盈膀胱，取仰卧位，足先进，两手放在胸前，于安静冷静僻静呼吸状态下采集数据。扫描序列与参数:(1)平扫:轴位，SET1WI(T350ms，TE74ms)，FSET2WI(T4016ms，TE102ms);冠状位和矢状位脂肪抑制序列FSET2WI(T2900ms，TE80ms)，层厚60mm，层间距80mm，矩阵320×256，翻转角90°，鼓励次数1，视野(FOV)34cm×30cm。冠状位FOV30cm×30cm，矢状位FOV26cm×23cm，余扫描参数同上。(2)DWI:SS-SE-EPI序列，b值0、800s/mm2，T4200ms，TE66ms，层厚60mm，层间距80mm，FOV34cm×30cm，矩阵96×130，翻转角90°，鼓励次数6。(3)加强扫描:采用三维肝脏容积快速采集序列(LAVA)(T29ms，TE13ms)，层厚40mm，间距20mm，FOV32cm×36cm，矩阵320×224，翻转角12°。使用MI专用高压注射器经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为01mmol/kg体重，流率为2ml/s，并随后注射15ml生理盐水，注射后10s行连续3期动态加强轴位扫描，每期1525s，后行矢状位加强扫描，FOV28cm×25cm，余扫描参数同上。如仰卧状态下显示不佳，补充扫描侧卧状态下矢状位T2WIFSE序列2。13临床分型标准与MI图像分析CSP临床分型标准3:型，瘢痕厚度最薄处3mm;型，瘢痕厚度最薄处13mm，或有绒毛植入瘢痕深部，但未穿透;型，瘢痕厚度最薄处1mm，或绒毛穿透瘢痕壁。参照Masselli等4研究，绒毛植入的判定标准为加强扫描瘢痕壁局部变薄，低信号的瘢痕壁出现高信号强化灶;穿透表现为瘢痕外缘与膀胱之间组织消失，低信号的膀胱壁出现不规则中断或锯齿样改变。MI评价内容:(1)瘢痕的厚度。抑脂T2WI矢状位上确定瘢痕位置，并测量孕囊绒毛(胎盘)关系密切的部位瘢痕的厚度，取最小值。对于植入及穿透患者需要结合横断位T2WI取两者的平均值;(2)孕囊的大小及加强后囊壁强化情况;(3)孕囊与瘢痕的关系。瘢痕于绒毛浸润处有无突出、膨隆或向外明显突出;(4)绒毛植入瘢痕深度。由2名影像诊断医师(分别具有中级和高级职称)根据上述参照标准，同时对MI图像进行观察及分析，有不同意见互相讨论达成一致。根据孕囊种植位置、大小、与瘢痕肌层关系、瘢痕厚度，为临床提供分型诊断。14统计学分析采用SPSS160统计学软件，计量资料以x珋±s表示。测量出三种类型的瘢痕厚度，先行正态性和方差齐性检验，若方差齐采用单因素方差分析。P005为差异有统计学意义。21手术病理结果11例行瘢痕孕囊经腹手术切除，5例采用宫腔镜下超声监测直接清宫。送检物为子宫下段瘢痕处妊娠物，见绒毛组织，5例合并肌层植入，3例植入程度较重，病理显示绒毛穿透瘢痕，其余病理提示无肌层植入。经手术、病理证明型9例、型4例、型3例。22MI表现16例子宫瘢痕位于子宫前下壁峡部，较正常子宫薄弱，与上方子宫肌层不连续，T1WI、T2WI信号均低于正常子宫肌层。其中7例内见斑点、片状稍高信号;3例抑脂矢状位T2WI上瘢痕中断，邻近膀胱壁不完好，呈锯齿样改变。DWI呈稍高信号。动态加强扫描瘢痕壁强化弱于周围孕囊组织，7例内见斑点、片状明显强化灶，2例周围肌层内见粗大流空血管。瘢痕厚度0675mm。孕囊均位于瘢痕处，大小约12mm×17mm×12mm77mm×21mm×7mm，13例形态规则呈圆形或椭圆形;3例形态不规则，边缘不连续。T1WI上11例为稍高信号，3例内部合并高信号，2例为等信号。T2WI上14例边缘等信号，内部为高信号，2例呈高低混杂信号。DWI上15例为高信号，1例稍高信号。加强15例孕囊强化，1例中度强化，强化程度均高于邻近瘢痕组织。10例孕囊无植入肌层，表现为在T2WI-FS(脂肪抑制序列)上瘢痕边缘光滑，信号较均匀，孕囊轮廓规则，加强见孕囊与子宫肌层分界清(图1)。3例植入瘢痕肌层，信号不均匀、T2WI-FS上可见点状、锯齿样稍高信号，均伴有不同程度瘢痕向外突出(图2)，DWI显示绒毛信号高于肌层，贴紧孕囊面外表毛糙，加强可见瘢痕内斑点、片状明显强化灶。3例穿透型加强扫描显示瘢痕壁中断，T2WI-FS、DWI及加强扫描示邻近膀胱壁不光滑呈锯齿样改变(图3)，瘢痕壁明显向外突出。23MI表现与临床分型分析结果术前MI诊断型7例、型6例、型3例，与手术病理结果相比，2例型过度诊断为型。手术病理分型中测量9例型瘢痕厚度475mm，型126mm，型0607mm。单因素方差分析绒毛附着处瘢痕肌层厚度，服从正态性分布、方差齐(P=0188005)，三型间(P=0000005)差异有统计学意义(表1)。型与、型比拟(P=0000005)差异有统计学意义。与型比拟(P=068005)差异无统计学意义。与临床分型密切相关CSP征象出现例数(表2)。CSP指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期(12周，孕12周以后的中孕期则称宫内中孕)，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入;到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，称为凶险性前置胎盘3。本组患者停经5+周9+周不等，因停经4周囊胚已完成着床，符合早孕期CSP阶段。CSP发生率约为013%，近年发病率呈明显升高趋势5。MI软组织分辨率高，对于孕囊植入瘢痕处的判定准确、客观，且能对CSP术前准确分型，已引起临床的广泛重视。31CSP的MI特点本组切口瘢痕呈低信号，孕囊在T1WI呈稍高信号、等信号，合并高信号出血，抑脂T2WI边缘为等信号、内部为高信号，加强明显强化，与文献6，7报道大致一样。魏宁等6报道早孕妊娠囊在DWI上能够是高信号，能够是低信号;李彩霞等7总结7例瘢痕妊娠，孕囊在DWI上均为高信号，本组结果与后者一样。3例孕囊形态不规则与合并不全流产、不成功的药流、刮宫术有关，其中1例流血时间较长约15天，2例有自行药流史。固然是早孕阶段，各型的妊娠囊大小跨度均较大。CSPM扫描一般采用仰卧位，在矢状位抑脂T2WI上易出现上下条带样伪影，影响瘢痕与绒毛观察，行侧卧位扫描，伪影可消失。Chiang等8以为MI在T2加权像的矢状位能够清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。本研究在矢状位抑脂T2WI、横断位DWI及加强扫描上不但能显示妊娠囊与瘢痕关系，而且能准确评价孕囊绒毛的植入情况。但MI尚不能区别胎盘的绒毛膜和底蜕膜，而且加强时蜕膜组织亦有中度强化，很难通过蜕膜信号能否存在来判定妊娠囊绒毛浅肌层植入情况，因而MI诊断绒毛植入时为深肌层植入。有研究9通过对16例早期胎盘植入进行加强扫描，发现外围肌层、结合带中等程度强化，胎盘绒毛组织显著强化，本组表现与之大致类似，3例植入瘢痕肌层内可见斑片状明显强化的绒毛组织，3例穿透瘢痕肌层可见瘢痕中断。32CSP孕囊影像分型Vial等10依靠孕囊生长方式提出CSP可分2型，型是孕囊向宫腔生长(内生型)，型是绒毛植入瘢痕中(外生型)。超声按孕囊形态将CSP分为孕囊型、包块型11。彭珂文等12根据MI显示瘢痕形态及妊娠囊生长特点分为4型:型瘢痕呈憩室构成，妊娠囊嵌于瘢痕，向外生长;型瘢痕呈憩室，妊娠囊着床于憩室，向宫腔内生长，能够合并瘢痕向外突;、型瘢痕较厚，前者肌层合并小裂隙，后者肌层连续，妊娠囊着床于该处，向宫内生长。以上分型忽略瘢痕厚度及植入与穿透情况，对临床治疗方案价值有限，因而提出了新的临床分型标准3。Timor-Tritsch等13研究中报道瘢痕妊娠和胎盘植入的组织病理学特征无法区分。本研究根据上述标准并综合胎盘植入诊断分3型，即瘢痕厚度3mm，无妊娠囊植入肌层归入型;瘢痕厚度在13mm之间、或/和妊娠囊植入肌层但未穿透归为型;瘢痕厚度1mm，或穿透肌层、浸润膀胱为型。与临床手术、病理比照，MI在型诊断符合率80%，、型达100%，诊断效能较高。2例型瘢痕妊娠高估为型，分析原因1例合并绒毛植入，临床以为只要瘢痕3mm，孕9周内，直接清宫风险较小，不需要考虑能否合并植入情况，本组型5例即采取该方法，出血仅515ml;1例妊娠囊较大、明显外凸，使得测量上接近临界值而出现诊断偏差。本组、型中，瘢痕处孕囊呈膨隆或外凸改变，提示这两型生长方式多向宫腔外生长，而型多无膨隆、无凸出，提示其生长方式多向宫腔内生长。彭珂文等12分析以为型与型在瘢痕厚度上差异无统计学意义，但这两型孕囊种植瘢痕肌层深，或向膀胱浸润生长，在早期即有破裂的趋势，近似本研究型型，提示瘢痕厚度3mm诊断分型中更多是通过分析植入及穿透情况来综合考虑。固然本组型及型均为经腹手术切除，但是文献报道准确测量瘢痕壁厚度能够预测承受的潜在压力和终止妊娠的刮宫损伤14，对于型情况，选择宫腔镜清宫术，能够减少对患者的损伤。对于型情况，选择宫腔镜下清宫术，能够减少对患者的损伤，是最理想终止妊娠的方式。本组型与、型比照瘢痕厚度差异有统计学意义，5例型直接清宫成功，讲明对型，临床结合孕龄，大胆采取直接清宫方式并不能产生高风险15。本组样本数量尚较少，对其联合分型诊断标准确定指导临床对CSP处理方案的决策，可望扩大样本进一步研究获得证明。综上所述，MI是CSP诊断与治疗方式决策的有效检查手段，矢状位抑脂T2WI、联合横断位DWI能明确病灶边界、大小与植入情况，加强扫描对于描绘CSP着床绒毛滋养细胞的浸润方式有重要价值。根据MI所显示绒毛附着处的瘢痕的厚度、瘢痕有无凸出(反映孕囊生长方式)及绒毛植入情况能准确对CSP临床分型，为临床终止妊娠的手术方式提供可靠的根据，提高CSP处理的临床安全性。