周期性睡眠腿动和心血管疾病研究.docx

周期性睡眠腿动和心血管疾病研究周期性睡眠腿动(periodiclimbmovementsinsleep，PLMS)是一种与睡眠相关的异常肢体活动，表现为在睡眠经过中间断出现的大脚趾有节拍地背曲，踝关节趾曲，偶有膝关节和髋关节的屈曲1。一般以为频繁的PLMS，如周期性睡眠腿动指数(periodiclimbmovementindex，PLMI)15次/h可能与躯体疾病的发生和预后相关2。频繁发生的PLMS若合并睡眠障碍、白天嗜睡、情绪改变等症状时，考虑诊断周期性肢体活动症(periodiclimbmovementdisorder，PLMD)。不宁腿综合征(restlesslegssyndrome，LS)是另一种常见的睡眠相关肢体运动障碍，表现为休息时下肢难以抑制的不适感，运动和推拿后可暂时缓解。尽管LS诊断并不依靠于睡眠监测发现PLMS，但是80%90%的LS患者存在PLMS3。服用多巴胺冲动剂(LS和PLMD治疗药物)后，PLMS显著减少显示PLMS、PLMD和LS三者密切关联，且都与中枢神经多巴胺能系统功能障碍有关4-5。PLMS可导致自主神经紊乱、睡眠剥夺、心率变异度(heartratevariability，HV)下降，因而可以能与心血管疾病的发病和预后密切相关1。本文将从PLMS流行病学，其导致心血管疾病的病理生理学机制，以及PLMS与心力衰竭、冠心病、高血压和房颤的研究进展进行评述。1周期性睡眠腿动流行病学特点群众人群PLMI15次/h的发生率仅为7.6%，但是PLMS的发生率随年龄增长而显著增加，例如仅有1.2%的儿童睡眠中可出现5次/h的PLMS，成年人PLMS发生率约为4%11%，而高达45%以上的老年人睡眠中可出现5次/h的PLMS2，6-7。不同种族间的PLMS发生率也有显著差异，如美国白人儿童PLMS发生率明显高于非洲裔儿童，但目前比拟缺乏亚裔人群PLMS的流行病资料8。大量研究证明，心血管疾病患者PLMS发生率显著高于健康对照人群9-12:18%原发性高血压患者存在PLMS，并与高血压的严重程度相关;高血压病3级患者PLMS发生率甚至高达36.4%9。多于30%的心脏移植患者PLMI15次/h10;约20%的心力衰竭患者存在频繁的PLMS(PLMI均值为35次/h)11。50%以上的心力衰竭伴潮式呼吸的患者PLMI25次/h，且1/3的患者PLMI50次/h12。2周期性睡眠腿动导致心血管疾病的病理生理学机制PLMS患者经常在睡眠开场阶段因腿动引起觉悟，造成睡眠起始和维持障碍，毁坏睡眠构造，导致睡眠剥夺。此与阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)所导致的睡眠剥夺不尽一样，后者常由睡眠期间频繁发生的呼吸事件和觉悟所致，多导致睡眠维持障碍。值得关注的是，有研究以为PLMS引起的睡眠片段化和睡眠剥夺，可能与全身氧化应激、炎症反响及交感神经兴奋性增高有关，因而可能导致心血管疾病发生13。HV检测显示PLMS发生经过中，反映交感神经活性的低频/高频值显著增加，且与PLMS间歇时间成反比，即PLMS越频繁，交感谢活越明显14。在Lisa及其同事的研究中，PLMD患者vs健康对照人群和PLMS发生时vsPLMS发生间歇，低频/高频值均升高，显示自主神经紊乱产生于PLMD患者腿动爆发阶段，而非静息期15。有趣的是，低频在腿动爆发前53s已开场逐步增加并于腿动后约50s至高峰，显示在腿动前交感神经活性已升高16。因而，交感神经激活不仅是腿动的结果，可以能是诱因。类似的结果也见于affaele的研究中:腿动之前患者心率已逐步上升，并于腿动后至高峰17。另有研究显示腿动患者减压反射效率降低，因而可能导致心率和血压更大幅的波动18。同时，PLMS导致患者睡眠构造毁坏，N3期睡眠显著减少，因而自主神经“恢复困难19。综上所述，交感神经亢进和迷走活性减退可能是腿动导致心血管系统损害的最重要机制。3周期性睡眠腿动和心力衰竭心力衰竭患者PLMS检出率高，且与心功能恶化程度相关20-21。我们的研究显示，LVEF45%的患者PLMI和周期性肢体活动觉悟指数(periodiclimbmovementarousalindex，PLMAI)均明显高于LVEF正常的心力衰竭患者22。PLMS发生经过中伴随交感谢活，心率和血压的剧烈波动，不利于正常心脏构造和功能的维持。在一项对218例心力衰竭患者开展的前瞻性队列研究中，PLMI5次/h是患者死亡的危险因素(校正年龄、睡眠呼吸暂停等重要混杂因素后)21。我们最新的研究显示，LVEF45%的心力衰竭并中枢性睡眠呼吸暂停患者使用自适应伺服通气(adaptiveservoventilation，ASV)治疗后PLMS大幅度增加。研究并不能认定ASV增加了PLMS22，合理的推断是心力衰竭患者同时存在大量PLMS和睡眠呼吸暂停，但是频繁发生的呼吸事件往往掩盖PLMS，如重度中枢性睡眠呼吸暂停的患者PLMS反而比正常人少。使用ASV解除呼吸事件之后，原来被抑制的PLMS再次出现并且反跳。应用ASV对收缩期心力衰竭进行治疗的研究发现，ASV可能给LVEF45%的患者带来潜在风险，需要进一步研究证明ASV治疗后出现的PLMS能否会增加心力衰竭患者的心血管疾病风险，甚至抵消ASV治疗所带来的好处23。4周期性睡眠腿动和冠心病在一项对2911例社区老年男性开展的睡眠障碍(sleepdisordersinoldermenstudy，MrOSSleep)研究，PLMI30次/h和PLMAI5次/h的患者分别比PLMI5次/h和PL-MAI1次/h的患者，4年随访期间冠心病发生率高2倍和1.26倍24。在Li对女性人群的研究中，LS发病超过3年的患者比病程较短者和无LS的对照人群总冠心病和非致死性心梗风险均大幅增加25。同样的结果亦见于美国睡眠与心脏健康研究(sleephearthealthstudy，SHHS):有严重症状的LS与冠心病发病相关，老年患者尤甚26。PLMS导致血压反复波动造成内皮损伤、血管收缩，引起机械性损害。同时PLMS相关交感谢活促进炎症介质释放，增加脂肪分解和糖酵解，加剧内皮损伤和动脉硬化的风险24。值得关注的是，研究亦发如今PLMS发生经过中伴随脂蛋白相关磷脂酶A2和C反响蛋白质水平显著升高，而两者均是动脉粥样硬化的重要标志物27。5周期性睡眠腿动和高血压如前所述，PLMS发生经过中，自主神经紊乱，心率和血压频繁波动，夜间血压反常升高，增加心脏后负荷。儿童和成人频繁发生的PLMS均与血压升高有关28-30。在一项涉及314例儿童的横断面研究中，患有PLMS的儿童夜间收缩压和舒张压均显著升高28。对8例LS患者施行的睡眠监测发现，原发性PLMS相较于呼吸相关的肢体运动明显升高心率和血压，其中以PLMS伴觉悟的患者心率和血压变化最显著，而模拟的肢体运动并不显著导致生命体征变化29。PLMS相关觉悟所导致的血压升高亦被Pennestri教授的研究所证明30。由于老年人人群常已合并多重心血管疾病危险因素，PLMS所致的血压的波动需要关注，PLMS将增加其罹患心血管疾病风险。多巴胺冲动剂能减轻LS患者临床症状和PLMS频率，但能否能提高睡眠效率尚待研究确定。普拉克索(多巴胺受体冲动剂)是LS和PLMD最常用的治疗药物，研究证明它们可减轻PLMS患者相关的心率和血压升高，改善减压反射功能，增加HV31-32。遗憾的是，这些数据尚不能确定既然多巴胺受体冲动剂减轻PLMS及其相关心率和血压波动，能否必然带来心血管系统的长期受益;需要更多的随机对照研究确定药物可能的好处和潜在不良反响。6周期性睡眠腿动和心房颤抖PLMS是房颤发生的独立相关因素1;二者的相关性尤其见于合并构造性心脏病(心肌梗死、心力衰竭)的患者33。我们对15414例患者研究发现，PLMI30次/h的患者房颤发生率显著高于PLMI15次/h的对照人群(P0.001);但在多元模型中，这种差异仅见于合并轻度OSA的患者1。分析其原因可能是由于中重度OSA掩盖了PLMS及其所带来的致心律失常风险。PLMS导致心房颤抖的机制尚未完全明确。如前所述，PLMS引起交感神经激活，迷走神经受抑制，而自主神经紊乱是心房颤抖发生的重要危险因素34。同时，PLMS患者夜间血压波动，出现“反勺现象，增加心脏负荷，可能导致左心增大，后者是心房颤抖发生的最重要解剖学基础35。而老年人心脏构造重构和电重构发生率较高，因而PLMS对此人群影响更大36。此外，PLMD患者因觉悟和睡眠片段化，导致睡眠质量差，睡眠所带来的心脏保护能力下降。但是，与OSA患者多发生于快速动眼睡眠期的呼吸事件和觉悟不同，PLMD患者多出现非快速动眼睡眠期的觉悟。因而，若患者同时合并PLMS与OSA，则心律失常发生风险大幅增加。7瞻望大量研究已证明OSA与心血管疾病的发生和不良预后存在密切关系37;PLMS相较于OSA是一种被低估的睡眠紊乱。考虑PLMS可能引起生活质量下降，以及对于PLMS相关的睡眠障碍的诊断时常延误，我们应为相关患者进行个体化的潜在风险评估，以提高诊断率和治疗率，改善长期预后。危重症医学工作人员应关注PLMS相关的心血管疾病并发症，并进行有关PLMS患者的睡眠形式、睡眠异常行为、睡眠质量和日间嗜睡情况等方面的评估和干涉，反映基础疾病康复状况，指导疾病治疗，并减轻PLMS可能的心血管损害。目前研究证明PLMS与心力衰竭、冠心病、高血压和心房颤抖等心血管疾病发生有高度相关性，并可能是不良预后的重要预测因子。尽管多巴胺受体冲动剂可能降低PLMS和LS患者的心率和血压，但是治疗PLMS本身能够给心血管疾病的发生和预后带来多少好处尚不得而知。更多的前瞻性随机对照研究将能够帮助我们深化了解PLMS与心血管疾病的关系，甚至为分析正压通气治疗不能改善部分心血管疾病预后的原因提供新的思路。针对PLMS的个体化诊疗能反映心血管疾病患者基础疾病状况、评估预后，并可能降低长期心血管疾病风险，是临床工作中不可或缺的一部分。