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（高职）任务十三 健康保险实务（4课时）ppt课件保保 险险 实实 务务任务十三 健康保险实务案例导入案例导入1 1认识健康保险认识健康保险 2 2了解健康保险的种类了解健康保险的种类 3 3解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 4 4综合实训综合实训5 5任务导航医疗费用条款适用补偿原则 【案情简介】【案情简介】 被保人张某于被保人张某于20182018年年5 5月月1 1日投保某保险公司意外伤害保险日投保某保险公司意外伤害保险5 5万，意万，意外医疗保险外医疗保险1 1万。万。20182018年年8 8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指折并经治疗食指拇指2 2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费医药费93009300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2 2万元。现被万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。结果上述情况属实无误。案例导入案例导入医疗费用条款适用补偿原则 【争议焦点】【争议焦点】 被保人能否在肇事者已赔偿了医疗费及残废补助后，被保人能否在肇事者已赔偿了医疗费及残废补助后，可否再次到保险公司获得赔偿？可否再次到保险公司获得赔偿？ 【处理结果】【处理结果】 被保人可以获得意外伤残保险金。在材料齐全的情况被保人可以获得意外伤残保险金。在材料齐全的情况下，保险人可以承担意外医疗保险责任。下，保险人可以承担意外医疗保险责任。案例导入案例导入认识健康保险认识健康保险活动一活动一 认识健康保险认识健康保险 子活动1 健康保险的概念 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任分类，健康保险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险等。 活动一活动一认识健康保险认识健康保险 子活动2 疾病成立的条件 活动一活动一必须是由于明显非外来原因所造成的必须是由于明显非外来原因所造成的 必须是非先天的原因所造成的必须是非先天的原因所造成的 必须是由于非长存的原因所造成的必须是由于非长存的原因所造成的 认识健康保险认识健康保险 子活动3 了解健康保险的特征 （一）保险期限（一）保险期限 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率。而一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。 活动一活动一认识健康保险认识健康保险 （二）精算技术（二）精算技术 健康保险产品的定价基础和准备金计算与其他人身保险业务，特别是与寿险业务相比有较大的不同。人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险则主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。活动一活动一自我检测自我检测 1 1健康保险的保险标的是（健康保险的保险标的是（ ）。）。 A A被保险人的生命被保险人的生命 B B被保险人的身体被保险人的身体 C C被保险人的疾病被保险人的疾病 D D被保险人所受伤害被保险人所受伤害 2 2以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件的保险是（的保险是（ ）。）。 A A人寿保险人寿保险 B B伤害保险伤害保险 C C医疗保险医疗保险 D D收入保障保险收入保障保险 3 3以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险是（丧失为给付保险金条件的保险是（ ）。）。 A A人寿保险人寿保险 B B疾病保险疾病保险 C C医疗保险医疗保险 D D失能收入损失保险失能收入损失保险学生活动学生活动认识健康保险认识健康保险 （三）健康保险的给付（三）健康保险的给付 关于“健康保险足否适用补偿原则”问题，不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。对于前者而言，强调对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供补偿，类似于财产保险，与人寿和意外伤害保险在发生保险事故时给付事先约定的保险金不同。活动一活动一认识健康保险认识健康保险 （四）经营风险的特殊性（四）经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，“逆选择”和道德风险都更严重。为降低“逆选择”风险，健康保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多；道德风险导致的索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求；精算人员在进行风险评估及计算保费时，除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。活动一活动一认识健康保险认识健康保险 （五）成本分摊（五）成本分摊 健康保险的基本责任，主要是指医疗给付责任，即对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金。因为健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，所以在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。活动一活动一认识健康保险认识健康保险 （六）合同条款的特殊性（六）合同条款的特殊性 健康保险是为被保险人提供医疗费用和残疾收入补偿，基本以被保险人的存在为条件，所以无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。在健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款和不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款和等待期条款等。此外，健康保险合同中有较多的名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。活动一活动一认识健康保险认识健康保险 （七）健康保险的除外责任（七）健康保险的除外责任 健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产和死亡等。健康保险中将战争或军事行动除外，是因为战争所造成的损失程度，一般来讲是较高的，而且难以预测，在制定正常的健康保险费率时，不可能将战争或军事行动的伤害因素以及医疗费用因素计算在内，因而把战争或军事行动列为除外责任。向故意自杀或企图自杀均属于故意行为，与健康保险所承担的偶然事故相悖，故亦为除外责任。活动一活动一了解健康保险的种类了解健康保险的种类 活动二活动二 了解健康保险的种类了解健康保险的种类 子活动1 认识个人健康保险 个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。个人健康保险是相对于团体健康保险而言的。个人健康保险与团体健康保险是基于承保对象进行划分的结果。在现实生活中，很多人并不能得到团体健康保险的保障，在他们的经济条件能够承担的情况下，通过购买个人健康保险是解决健康保障问题的手段之一。个人健康保险保单的投保人与被保险人通常为同一人。 活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （一）医疗保险（一）医疗保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的简称。 医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （二）疾病保险（二）疾病保险 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，例如癌症、心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。因此，通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （三）失能收入损失保险（三）失能收入损失保险 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。其主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （四）护理保险（四）护理保险 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。其中，最具代表性的当属长期护理保险。长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 子活动2 认识团体健康保险 团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人（包含团体中的退休员工），约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。 活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （一）团体（基本）医疗费用保险（一）团体（基本）医疗费用保险 在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （二）团体补充医疗保险（二）团体补充医疗保险 团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险。由于大部分基本医疗保险（包括团体医疗费用保险）对于药品、器材、假肢、假牙、血或血浆、诊断服务、预防性药物、门诊治疗、护理及其他很多费用均不予承保，而且，基本医疗保险（包括团体医疗保险）对于各种医疗费用也有许多限制（包括时间以及金额的限制），这使得团体补充医疗保险这种以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体健康保险产品开始出现。活动二活动二了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （三）团体特种医疗费用保险（三）团体特种医疗费用保险 团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险和团体眼科保健保险等。 长期护理是帮助那些因为残障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成诸如吃饭、洗澡、穿衣和移动等日常活动。传统的医疗保险一般不对与长期护理相关的费用进行保障，而团体长期护押保险就是以团体或团体雇主为投保人，以团体下属员工（包括退休员工）及其眷属、年长的家庭成员为被保险人，承担被保险人的长期护理服务费用，保障他们退休后的财产或生活的一种团体保险。活动二活动二自我检测自我检测 1健康保险的赔偿责任包括（ ）。 A堕胎导致的疾病 B战争或军事行动 C车祸造成的疾病、死亡和残疾 D企图自杀造成的疾病、死亡和残疾 2个人健康保险与团体健康保险的划分是基于（ ）的结果。 A投保金额 B承保对象 C投保人 D赔偿责任 学生活动学生活动了解健康保险的种类了解健康保险的种类 （四）团体丧失工作能力收入保险（四）团体丧失工作能力收入保险 团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险或团体失能收入损失保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。一般情况下，团体丧失工作能力收入保险合同按月提供给付金额，此金额的高低与被保险人的正常收入呈一定比例。保险给付则开始于保险合同约定的缺职期之后，并延续至合同约定的最高期间或被保险人的极限年龄。活动二活动二解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 活动三活动三 解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 子活动1 解读个人健康保险的常用条款 （一）续保条款（一）续保条款 个人健康保险续保条款描述了两个方面的内容：一是保险人有权拒绝续保或者有权解除健康保险单的环境因素或条件；二是保险人增加健康保险单的保险费的权利。个人医疗费用保险和个人失能收入损失保险，可以根据这些保险单所包含的续保条款进行分类。保证续保个人健康保险保单、不可撤销个人健康保险保单以及有条件续保个人健康保险保单等，均是以保险单所包含的续保条款为基础进行分类的。 活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （二）犹豫期条款（二）犹豫期条款 犹豫期也叫冷静期。由于保险条款复杂、涉及知识面较广，同时为了防止保险代理人误导客户，保险公司为保护投保人和被保人的合法权益，制定了犹豫期条款。犹豫期条款是指投保人在收到保险合同后一段时期内，如不同意保险合同内容，可无条件要求退保。在此期间，保险公司同意投保人的申请，撤销合同外退还已收全部保费，除收取相关成本费以外，不得扣除任何费用。这段期间即通常所说的“犹豫期”。中国保监会健康保险管理办法规定，长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利，犹豫期不得少于10天。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （三）宽限期条款（三）宽限期条款 个人健康保险的宽限期条款是指投保人如没有按时缴纳续期保险费，保险人给了一定时间的宽限。在宽限期内，保险合同仍然有效，如发生健康保险事故，保险人应按规定承担保险责任，但应从中扣除所欠缴的保险费连同利息。超过宽限期，仍未交付保险费，保险合同即告失效。规定宽限期条款的目的是避免保险合同非故意失效，保全保险人的业务。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （四）复效条款（四）复效条款 复效条款是指投保人在由于未缴纳保险费效力中止以后的一段时间内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一种条款。投保人要使得保险人恢复保险合同的效力，首先应向保险人提出申请，保险人需要评价复效申请。通常情况下，如果保险人在收到复效申请一段时期后，没有完成对复效申请的评价；或者投保人没有提出鉍复效申请，保险人接受欠缴的保险费，健康保险单被认作自动复效。健康保险单的复效是对原合同法律效力的恢复，不改变合同的各项权利和义务。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （五）等待期或观察期或事先存在条件条款（五）等待期或观察期或事先存在条件条款 等待期或观察期条款是指健康保险合间生效一段时间后，或者说被保险人已经由健康保险保单保障了一段时间后，保险人才对被保险人事先存在的条件履行保险赔付责任。事先存在的条件在个人健康保险中通常被定义为发生的伤残，或者第一次出现的疾病，或者健康保险单签约前且并未在保险单中给予披露的事件等。如果保险人对被保险人已经披露的条件不予排除，那么这个条件将得到保险人的保障。一般说来，健康保险单尽管已经签订，但是保险人在规定的等待期或观察期内，并不履行保险金赔付义务，其目的是防止被保险人可能发生的逆选择。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （六）不可抗辩条款（六）不可抗辩条款 很多健康保险保单中的疾疗费用保险单包含不可抗辩条款，其含义是指健康保险单在生效一段时期后，除非投保人或被保险人的误告是欺诈性的，否则保险人不能用保单中的实质性误告为由解除保险单或拒绝赔付。健康保险单的“抗辩”实质是指保险人可能用以否定保险责任的理由。从这种意义上讲，保险人可以有很多理由否定保险责任。如某种医疗费用明确地被保险保障所排斥，即使满足不可抗辩条款的规定，保险人仍然可以对此费用拒赔。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （七）索赔条款（七）索赔条款 个人健康保险中通常还包括索赔条款，其内容涉及保险人和被保险人分别对赔付支出的时间限制和对保险人通知损失与提出索赔的时间限制。亦即被保险人的损失发生后，必须在规定的时间内，如30天，用书面形式向保险公司报告损失的发生和索赔要求；在规定的时间限制内，如60天，向保险公司提供损失证明等。保险公司在收到损失证明后，也必须在规定的时间内，对被保险人进行损失赔付。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 子活动2 解读团体健康保险的常用条款 （一）转化条款（一）转化条款 转化条款主要是对医疗费用保险而言的。它的含义是指当团体中的被保险人不再成为这个团体的成员或被保险人时，保险人将给予这个或这些被保险人一定的权利，购买个人医疗费用保险而不要求被保险人的可保性证明。被保险人获得的权利是有限的，当被保险人得到个人医疗费用保险，加上在团体医疗费用保险中得到的保险保障之总和过多时，保险人可以拒绝签发个人医疗费用保险。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （二）事先存在条件或等待期或观察期条款（二）事先存在条件或等待期或观察期条款 团体健康保险与个人健康保险的事先存在条件条款定义本身是类似的，两者规定这一条款都是为了防止被保险人的“逆选择”或道德风险。团体健康保险的事先存在条件条款是指只有被保险人受团体健康保险保障一段时间以后，或者被保险人的团体健康保险保单生效一段时间后，保险人才对事先存在条件支付保险金。团体健康保险与个人健康保险对事先存在条件有不同的规定。有的国家规定团体健康保险中事先存在条件，它是指被保险人的健康保险生效前3个月内接受医疗治疗的条件。活动三活动三解读健康保险的常用条款解读健康保险的常用条款 （三）调整保险金条款（三）调整保险金条款 团体健康保险中规定调整保险金条款是指被保险人当受到不止一个团体健康保险单保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使得被保险人获得的保险金不超过他实际发生的损失的有关规定。很显然，调整保险金条款主要目的是防止被保险人从多个健康保险单中获得超过他实际遭受的损失的额外利益，这个条款多在医疗费用保险中出现。具体的调整保险金的计划可能在不同的国家和不同的医疗费用保险中有所不同。在美国通常使用顺序赔付方式，即规定保险金的第一赔付人，第二赔付人等。如被保险人A分别参加了两个团体医疗费用保险计划B和C，这两个团体医疗费用保险计划都包含了调整保险金条款。被保险人A发生的6000元医疗费用，按规定应当全部得到赔付。结合调整保险金条款对第一和第二赔付人的规定，B首先赔付了医疗费用3500元，余下的2500元便由C承担赔付责任。活动三活动三自我检测自我检测 1在终身重大疾病保险中，当被保险人健康生存至指定的“极限”年龄（如100周岁）时，保险人（ ）。 A无须给付保险金，但保险合同继续有效 B给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同继续有效 C无须给付保险金，保险合同终止 D给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同终止 2在重大疾病保险中，（ ）的保险责任是将重大疾病和死亡高残分开的。 A提前给付型 B附加给付型 C独立主险型 D按比例给付型学生活动学生活动健康保险案例分析健康保险案例分析综合实训综合实训六人分为六人分为1 1组，制定小组长，由小组长分配组，制定小组长，由小组长分配任务任务解读投保规则解读投保规则案例分析（实训题目案例分析（实训题目2-32-3）123