胃十二指肠疾病第三节（一）胃癌(外科学教材配套PPT).pptx
重点难点熟悉了解掌握胃癌的临床表现,诊断方法和治疗方式胃癌的病理类型,手术方式和原则胃癌的病因学,辅助治疗方式胃 癌第三节(一) 1.地域环境我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区全球：日本发病率最高；而美国则很低病 因 2.饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果 吸烟 3.幽门螺杆菌(HP)感染 病 因 HP（1）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2）诱导胃黏膜细胞凋亡（3）代谢产物直接转化胃黏膜（4）DNA转换到黏膜细胞中致癌（5）诱发同种生物毒性炎症反应 4.慢性疾患和癌前病变 胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm癌变几率大 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：多发生在术后1525年 5.遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因：K-ras,c-met 抑癌基因：P53、APC、Rb 病 因 人类表皮生长因子受体2(HER2)血管内皮生长因子(VEGF)靶向治疗的理论基础病 理 胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯 胃的解剖病 理 胃壁的层次u早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移 病 理 ：大体类型I型： 隆起型III型；凹陷型II型： 浅表型a -染色胃镜早期胃癌的大体病理类型u进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌病 理 ：大体类型Borrmann I 肿块型Borrmann II 限局溃疡型Borrmann III 溃疡浸润型Borrmann IV 弥漫浸润型(皮革胃)进展期胃癌的胃癌的类型u进展期胃癌：病 理 ：组织类型I型II型III型IV型进展期胃癌的胃癌的类型病 理 ：大体类型世界卫生组织(WHO)2000年将胃癌分为 腺癌(肠型和弥漫型)：胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他 病 理 ：扩散和转移u直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延,向食道下端或十二指肠浸润 u淋巴转移：最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)；经肝圆韧带转移到脐周u血行转移 肝、肺最多见,其次为胰、肾上腺、骨等u腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤(卵巢转移)胃的区域淋巴结分组 病 理 ：扩散和转移淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分(已废止) 原规定淋巴结分站分组N0：无淋巴结转移证据N1：第一站有淋巴结转移,第二、三站无淋巴结转移N2：第二站有淋巴结转移,第三站无淋巴结转移N3：第三站有淋巴结转移Nx：区域淋巴结无法评估现规定取消淋巴结分站N0： 无淋巴结转移证据N1：区域淋巴结转移数目1 2个N2：区域淋巴结转移数目3 6个N3a：区域淋巴结转移数目7 15个N3b：区域淋巴结转移数目16个以上Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结分期变化病 理 ：临床病理分期TNM分期T：原发肿瘤浸润胃壁的深度 T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N：局部淋巴结的转移情况 N0：无淋巴结转移(受检淋巴结个数15)；N1：12个区域淋巴结转移；N2：36个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移 M：肿瘤远处转移的情况 M0：无远处转移；M1：有远处转移 病 理 ：临床病理分期N0N1N2N3T1ABABT2BABAT3ABABT4aBABCT4bBBCCM1 胃癌的临床病理分期u早期胃癌：多无症状,非特异性消化不良症状u进展期胃癌：上腹痛,伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降u并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状(肝、肺)u体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水临 床 表 现诊 断u早期诊断是关键40岁以上,既往无胃病使而出现上述消化道症状者,或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者 诊 断uX线钡餐检查 气钡双重造影 ：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象 胃癌的上消化道造影诊 断u纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜 多点活检,病理学诊断 超声内镜 纤维胃镜检查诊 断u螺旋CT检查 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移 是判断胃癌术前临床分期(cStage)的首选方法 uPET-CT检查胃癌的CT检查手 术 方 式ESD切除早期胃癌u早期胃癌 内镜下行胃黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下剥离术 (ESD)适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）手术治疗胃癌手术方式及其定义u根治性手术 标准胃切除术：以治愈为基本目的,包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 非标准胃切除术 改良(缩小)手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小,不满足标准手术要求的手术术式，如 D1、D1+等 扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2胃癌手术方式及其定义u非根治性手术 姑息性手术：解除出血或梗阻,如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术 减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效,属临床试验性治疗 随机对照研究 REGATTA胃切除范围u手术种类全胃切除术(total gastrectomy,TG)含贲门(食管胃结合部)和幽门（幽门轮）的全胃切除 远端胃切除术（distal gastrectomy,DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上 保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术 近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门 胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外 胃局部切除术（local resection，LR）胃的非全周性切除 非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术） 胃切除范围u切缘 T2以上局限性的肿瘤需至少3cm,浸润型需5cm以上.如切缘距离低于以上要求,需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理(IFS)检查以明确 胃切除术式的选择u标准术式：临床发现淋巴结转移cN(+)或T2T4a期的肿瘤,依据以上切缘标准施行标准手术全胃切除术侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾远端胃切除术淋巴结清扫范围u区域淋巴结的定义NO.1 NO.12,NO.14v为区域淋巴结,转移至任何其它淋巴结归为M1u淋巴结清扫数目建议检查16个区域淋巴结确定N情况u清扫范围的确定不再根据肿瘤的占居部位变更淋巴结清扫范围依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围u 全胃切除术 D1：NO.17 D1+ D1+NO.8a、9、11p (如有食管侵犯需清扫NO.110) D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a 切除全部胃,幽门下34cm切断十二指肠,食管胃交界部以上34cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合根治性全胃切除术,食管空肠Roux-en-Y吻合u 远端胃切除术 D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7 D1+ D1+NO.8a、9 D2：D1+NO.8a、9、11p、12a 切除胃的3/44/5,幽门下34cm切断十二指肠,距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；Billroth式胃十二指肠吻合或Billroth 式胃空肠吻合根治性远端切除术, Billroth 式胃空肠吻合u 近端胃切除术 D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7 D1+ D1+NO.8a、9、11p 近端胃切除术腹腔镜手术u腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日本医生于1991年完成 2009年的调查结果,近25%的胃癌根治术由腹腔镜手术完成 进展期胃癌微创手术的应用目前仍有一定的争论,国外比较谨慎缺乏符合循证医学要求的RCT研究,探索性开展胃癌的辅助治疗u新辅助治疗：缩小病灶,降低分期,体内药敏试验前提是可行根治D2清除术的病例强调术前分期(排除早期胃癌和不能切除者)对术后复发或转移风险高的患者可获益如肿瘤负荷过大：IIIB或IIIC，意义有限胃癌的辅助治疗u 术后化疗：外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞,以达到临床治愈. 有淋巴结转移者或T3T4者根治术后应作辅助化疗 T1T2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管,血管，神经受侵 考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月.化疗时间长短缺乏进一步循证医学证据 传统方案：ECF等 新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等胃癌的辅助治疗ACTS-GT方案(adjuvant chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer)：S-1单药S-1+CDDP方案u S-1成为胃癌辅助治疗的新标准胃癌的辅助治疗u分子靶向治疗的应用前景已进入临床应用阶段 曲妥珠单抗(trastuzumab；herceptin)： 针对人表皮生长因子-2(HER-2)表达阳性患者 ToGA Trial （Lancet 2010）贝伐珠单抗 （bevacizumab）西妥昔单抗 （Cetuximab）胃癌的预后u与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关u5年生存率 期：82%95% 期：55期：15%30% 期：2 胃癌(gastric carcinoma)是常见的恶性肿瘤,在我国消化道恶性肿瘤中占第二位.确切病因不十分明确 胃癌的临床表现不典型,常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降.并可能出现消化道出血、穿孔和幽门梗阻等并发症 胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查 胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用
