拔牙知情同意书.doc

拔牙知情同意书拔牙知情同意书（一） 姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_ 籍贯_ 住址_ 1、有无拔牙史(有 无) 2、有无药物及医学专用过敏史(有 无) 3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有 无) 4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有 无) 5、是否处于月经期或妊娠期(是 否) 6、是否空腹(是 否) 7、是否急性炎症期(是 否)。 1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。 2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。 3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。 4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6、一般拔牙后2-3月需镶假牙。 患者知情同意签字： 年 月 日 拔牙知情同意书（二） 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_ 籍贯_ 住址_ 1有无拔牙史（有 无） 2有无药物及医学专用过敏史（有 无） 3有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无） 4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无） 5是否处于月经期或妊 娠期（是 否） 6是否空腹（是 否） 7是否急性炎症期（是 否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_ 同意拔牙病员：_ _年_月_日 _口腔科 拔牙注意事项 1紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 224小时以内不能刷牙，注意休息，()少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 324小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6一般拔牙后23月需镶假牙。 _口腔科 拔牙知情同意书（三） 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。 4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日第 4 页 共 4 页