急性胰腺炎 中国医科大学第二临床学院 内科.ppt

急 性 胰 腺 炎,中国医科大学附属盛京医院消化内科 林连捷,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。,概 述,据病理组织学和临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，预后良好，后者虽少见，但病情急重，并发症多，病死率高。,一、胆道疾病 二、大量饮酒和暴饮暴食 三、胰管梗阻 四、手术和创伤 五、内分泌与代谢疾病 六、感染 七、药物 八、其他,病 因 Etiology,包括: 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫 共同通道学说胆源性胰腺炎,一、胆道疾病Biliary trct disease 是急性胰腺炎最常见病因,二、饮酒因素 Alcoholic ingestion 大量饮酒和暴饮暴食 酒精引起：胰外分泌增加 Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 胰管内压力增加 急性胰腺炎,包括： 胰管结石 胰管狭窄 蛔虫 肿瘤 胰腺发育异常,三、胰管梗阻,Obstruction of pancreatic duct,四、手术与创伤 Operations and trauma 胰胆管手术 腹部钝挫伤 ERCP检查,五、内分泌与代谢障碍Metobolic diseases,甲状旁腺肿瘤维生素D过多 高钙血症胰管钙化家族性高脂血症胰腺内脂质沉着糖尿病尿毒症,六、感染急性传染病 Acute infections 流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症 柯萨奇病毒 Echo病毒 肺炎衣原体感染,七、药物 Drugs,噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类,八、其他因素 Other,十二指肠穿透性溃疡十二指肠憩室炎血管性疾病遗传性疾病原因不明,胰腺自身消化过程胰腺消化酶： 有活性 如 淀粉酶 脂肪酶 无活性 如 胰蛋白酶原（前体或酶原形式）糜蛋白酶原 磷脂酶原A 弹性蛋白酶原 激肽释放酶原,发病机理 Pathogenesis,胰蛋白酶原胰蛋白酶磷脂酶原A 弹性蛋白酶原 激肽释放酶原 磷脂酶A 弹性蛋白酶 缓激肽释放酶卵磷脂 溶血卵磷脂 血管损坏 缓激肽 激肽酶原凝固性组织坏死 出血 血管扩张 溶血 血栓形成 低血压休克,一、水肿型 胰腺肿大 水肿二、出血坏死型 凝固性坏死 血栓形成 出血,病 理 Pathology 分两型,一、症状 Symptoms （一）腹痛（二）恶心呕吐（三）发热（四）低血压或休克（五）水电解质及酸碱平衡紊乱（六）其他如ARDS、胰性脑病等,临床表现 Clinical Features,腹痛,多呈突然发作,轻者：上腹钝痛，能耐受 重者：呈绞痛/钻痛/刀割痛 常呈持续性体位性加剧,常在中上腹,重症急性胰腺炎，有时出现腹膜炎体征， 多数因肠麻痹而有明显腹胀，肠鸣音减弱或 消失，也可出现腹水征。极少数患者可无腹痛或轻微腹痛而突然休克或昏迷,疼痛部位：,疼 痛在弯腰,或起坐前倾,时可减轻,呕吐物常为胃内容物,重者呕吐胆汁甚至咖啡渣样物,呕吐后腹痛并不减轻,恶心呕吐,发热,多数为 中等以上发热少数为高热,一周内的发热源于急性炎症；第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染,胆源性胰腺炎时发热也可能源于急性胆管炎,低血压及休克,烦燥不安,皮肤苍白湿冷呈花斑状,脉血细压弱下 降,少数严重者可在发病后短期内死亡,急性水肿型胰腺炎 1. 上腹压痛 2. 腹胀 3. 肠鸣音减少,二、体征 Signs,脐周及腰部体征,Cullen征：脐周皮肤出现青紫色改变，同时有血性腹水。,Grey Turner征：两侧协腹皮肤出现兰绿灰紫色斑。,血液、胰酶、及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁,黄疸,发病后1-2天出现,常为暂时性；多在几天内消退,如果持续不退，多由嵌顿性结石引起，2周后出现的多为并发脓肿或囊肿压迫胆总管所致,急性出血性胰腺炎 1.急性腹膜炎：腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛 2.麻痹性肠梗阻：腹胀肠鸣音减弱或消失 3.腹水征：血性 淀粉酶明显增高 4.出血：Grey-Turner征（协腹）、 Cullen征（脐周） 5.包块脓肿或假性囊肿 6.黄疸 7.手足搐搦,一、局部并发症 脓肿（2-3W）、 假性囊肿（3-4W）二、全身并发症 （一）消化道出血 （二）败血症和真菌感染,并发症 Complications,三、多脏器功能衰竭 ARDS、肾功衰竭、心力衰竭、 胰性脑病、DIC、肺炎败血症等四、慢性胰腺炎和糖尿病,一、白细胞计数： WBC增高，中性粒细胞 核左移二、淀粉酶测定： 血淀粉酶612h升高, 48h下降持续35天 尿淀粉酶1214h升高, 下降缓慢持续12周,实验室检查,血淀粉酶超过正常3倍可以诊断本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重程度，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。,三、血清脂肪酶测定： 起病后2472h升高，超过1.5U， 持续710天。对就诊较晚的患 者有诊断价值四、C反应蛋白： 胰腺坏死时明显升高，有助于评估 与监测胰腺炎的严重性。,五、生化检查： （1）高血糖症：与胰岛素释放减少有关 >10mmol/L提示预后不良 （2）低钙血症：低于1.75mmol/L提示 出血坏死性胰腺炎 六、腹部超声 常规初筛检查，可见胰腺肿大，轮廓 模糊，也可了解胆囊和胆道的情况， 后期对脓肿及假性囊肿又诊断意义。,七、 CT显像 轻症：胰腺非特异性增大和增厚， 胰周围边缘不规则； 重症：胰周围区消失， 网膜囊和网膜脂肪变性。 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。八、腹平片 哨兵袢和结肠切割征为胰腺炎的间接指征。,水肿型胰腺炎: 1.上腹部疼痛，剧烈而持续 2.恶心呕吐，呕吐后疼痛不减轻 3.轻度发热 4.上腹部压痛，不伴有肌紧张 5.血尿淀粉酶升高,诊断 Diagnosis,1. 腹膜刺激征2. 休克表现3. 血钙显著降到2mmol/L以下4. 高淀粉酶活性的、或血性腹水5. 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降,出血坏死型胰腺炎,6.麻痹性肠梗阻 7.Grey-Turner征或Cullen征 8.正铁血蛋白阳性 9.肢体出现脂肪坏死 10.消化道大出血，低氧血症， 血糖>11.2mmol/L.,1.消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡史，突然发病、剧烈腹 痛、且有腹肌板样强直、肝浊音区消失， X线腹部透视见膈下游离气体可资鉴别。2.胆石症和急性胆囊炎 常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，往 往牵涉至右肩，发作时常有黄疸，Murphy 征(+)，超声和X线检查可有胆结石与胆囊 炎的征象。,鉴别诊断 Different Diagnosis,3.急性肠梗阻 阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音、便秘和不能排气。X线平片显示肠梗阻征象。4.心肌梗死 有冠心病史，突然发病，心前区有压迫感或疼痛，心电图及血清淀粉酶检查可资鉴别。,一、内科治疗（一）监护 1 观察体温、脉搏、呼吸、血压 2 注意腹部体征变化 3 检查WBC计数、血尿淀粉酶值、 血气等（二）抗休克维持水、电解质平衡,治 疗Treatment,AP病人病初期应监护的指标及必要的处理,（三）抑制胰酶分泌 1.禁食及胃肠减压 2.使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制 剂 3.生长抑素类似物 4.胰高血糖素、降钙素（四）解痉镇痛：阿托品或6542肌注， 疼痛剧烈用哌替啶（50100mg）,（五）抗生素：重症胰腺炎常规使用抗生素， 有预防胰腺坏死合并感染的作用。 对肠道移位细菌敏感的抗生素； 对胰腺实质有较好渗透性的抗生 素：如亚胺培南或喹诺酮类等， 并联合应用对厌氧菌有效的药物。,（六）抑制胰酶活性：适用于重症胰腺炎早 期，抑肽酶20万50万U/d,分2次溶于 葡萄糖静脉滴注。还有氟尿嘧啶、叶 绿素、加贝酯等。 （七）营养支持：重症胰腺炎患者尤为重要 早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗 阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内 营养。,二、内镜下Oddi括约肌切开术 对胆原性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，适用于老年人不宜手术者。三、中医中药 对急性水肿型胰腺炎有一定疗效。,四、外科治疗手术适应证1.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效2.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、 弥漫性、腹膜炎3.胆源性胰腺炎胆石梗阻4.与胃肠穿孔不能鉴别时,预 后,1.水肿型胰腺炎预后良好，不留后遗症2.出血坏死型病情凶险，预后差，病死 率50左右3.影响预后的因素包括年龄大、低血压、 低蛋白、低氧血症及各种并发症。,预 防,积极治疗胆道疾病、戒酒、及避免暴饮暴食,胰实质的反复性或持续性炎症，胰腺体有部分或广泛纤维化，常伴有钙化、假性 囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。 临床表现为消化不良症状、腹痛、腹部包块、腹泻、消瘦、黄疸、糖尿病等。,慢 性 胰 腺 炎,【病 因】 长期饮酒：西方国家。酒精本身及其代谢产物的细胞毒作用导致胰腺实质进行性损害和纤维化，胰液粘稠及蛋白质沉淀可引起胰管引流不畅和结石形成。 重度营养不良：热带地区 胆道疾病：我国。炎症反复发作而成慢性经过，最终导致慢性胰腺炎。 代谢性障碍如高钙血症、高脂血症与免疫疾病、遗传因素也可发生慢性胰腺炎。,【病 理】 基本病变是胰腺腺泡萎缩，有慢性纤维化或钙化；腺管有多发狭窄和囊状扩张，管内有结石、钙化和蛋白栓。胰管梗阻区可见局灶性水肿、炎症坏死，也可合并假性囊肿。 具有不可逆、进行性特点。 后期胰腺变硬，表面苍白呈不规则结节状，体积缩小，胰岛亦可萎缩。根据慢性胰腺炎的病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。,4060岁，男性多于女性。 病程常超过数年，表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现，其发作频率长短不一，也可无明显症状而发展为胰功能不全的表现。,【临床表现】,1.腹痛 是最突出的症状，约占60%90%。初为间歇期，后转为持续性腹痛，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背、两胁等处。疼痛轻重不一，重者需用麻醉剂方可止痛。腹痛多因为饮酒、饱食或高脂肪酸餐诱发。疼痛和体位变换有关，平卧位时加重，前倾位或弯腰抱膝时可减轻。,2.胰腺功能不全表现 多在后期出现，此时萎缩纤维性病变已较显著。（1）胰腺外分泌功能不全：腹胀、食欲减 退、恶心、嗳气、厌油腻、乏力、消 瘦、腹泻，常伴维生素A、D、E、K的 缺乏。（2）胰腺内分泌功能不全：约50的患者发 生糖尿病。,3.体征 腹部压痛与腹痛不相称，多仅有轻度压痛。当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光滑包块，当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现或持续性加深的黄疸。,1.粪便的显微镜检查 粪便中含有未消化 的肌肉纤维和脂肪滴。2.胰腺外分泌功能测定 （1）直接实验 静脉注射胰泌素1U/Kg,其 后收集十二指肠内容物，测定胰液分 泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患 者80分钟内胰液分泌2ml/Kg）,碳酸氢钠浓度90mmol/L)。,【实验检查】,（2）间接实验 Lundch试验：标准餐后十二 指肠液中胰蛋白浓度<6U/L为胰功能不 全。3.胰腺内分泌功能测定 （1）血清CCK测定：正常为30300pg/ml,慢 性胰腺炎患者可达8000pg/ml.这是因为 胰腺外分泌功能减退，对CCK的反馈抑 制作用减弱所致。,（2）血浆胰多肽测定：正常PP空腹血浓度 为8313pmol/l，餐后浓度升高，慢性 胰腺炎患者明显下降。（3）血浆胰岛素浓度测定：大多正常，口 服葡萄糖或甲苯磺丁脲或注射胰高血 糖素后胰岛素不升高者，反映胰腺内 胰岛素水平储备减少。,4.腹部平片 胰腺钙化是慢性胰腺炎的特征 性征象，对诊断有重要价值。5.超声 可见胰腺体积增大或委缩，边缘不 整，质地不均；胰腺纤维化时，胰腺内部 回声增强 ，胰管有不规则扩张和管壁回 声增强；有结石和钙化时可见光团及声影 ，有囊肿可见液性暗区。6.胰腺CT 可见胰腺增大或缩小、边缘不清 、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。,7.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示 主胰管口径增大而不规则，可呈串珠状， 可有胰管不规则狭窄或胰管中断，胰管小 分支有囊性扩张。8.超声内镜（EUS） 是无创性、无需造影剂即可显示胰胆管 系统检查手段，在显示主胰管病变方面， 效果基本与ERCP相同；对于胰腺实质病变 的诊断优于ERCP,慢性胰腺炎的诊断标准：1.有明确的胰腺炎组织学诊断；2.有明确的胰腺钙化；3.有典型的慢性胰腺炎症体征，有明显的 胰腺外分泌障碍和ERCP等典型慢性胰腺 炎影像学特征，除外胰腺癌；4.超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征。,【诊 断】,1.胰腺癌 与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定难度需进行细针穿刺活组织检查，甚至剖腹手术探查。2.消化性溃疡 也伴腹痛，但多见餐后痛、夜间痛、饥饿痛，胃镜检查可鉴别。,【鉴别诊断】,1.内科治疗（1）病因治疗：包括去除病因，如戒 酒，积极治疗胆道疾病。防止急 性发作，易进低脂、高蛋白食物， 避免饱食。,【治 疗】,（2）对症治疗：腹痛：胰酶制剂替代治疗， 或止痛药，对顽固性疼痛进行腹腔神经丛 阻滞或内脏神经切除术；胰腺外分泌功 能不全：足量的胰酶制剂；合并糖尿病： 给与胰岛素治疗。营养不良：注意补充 营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、 铁剂、钙剂及多种微量元素，严重吸收不 良应考虑要素饮食或全胃肠外营养。（3）内镜治疗 通过内镜排除胰管蛋白栓子或 结石，对狭窄的胰管可放置内支架引流。,2.手术治疗适应证：内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者；合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；不能排除胰腺癌者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆总管引起梗阻性黄疸者；有脾静脉栓塞形成和门静脉高压症 引起出血者。,【预后】 慢性胰腺炎的预后不良，建立诊断后的20-25年内死亡率为50%。15%-20%的患者死于并发症，如严重营养不良、糖尿病，大约有4%患者发展为胰腺癌。 【预防】 积极治疗胆管疾病 ，不饮含酒精饮料，补充营养和使用胰酶制剂，控制糖尿病等对改善病人的生活质量及预后是有益的。,谢 谢,