医院感染管理工作.ppt

医院感染暴发流行调查与控制,任 南 中南大学湘雅医院医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部全国医院感染监控管理培训基地中国感染控制杂志社,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的分支杆菌感染；,医院感染暴发事件,深圳妇儿医院感染事件,1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。,医院感染“西安事件”,事件经过8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。,11天8名新生儿死亡惊动卫生部,卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。,卫生部调查发现存在问题,一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。,“西安事件”后果,医院院长、主管医务的副院长撤职。医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护理部副主任、总护士长职务。新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责任人再做进一步处理。成立专案小组，配合联合调查组开展工作,“西安事件”后果,陕西省卫生厅决定：对西安交大一附院进行通报批评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。,“西安事件”后果,患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。,“西安事件”后果,赔偿西安交大一附院已就导致名新生儿死亡的严重院内感染事故进行了赔偿死亡婴儿的家长分别得到万元的赔偿金并退还治疗费用,天津蓟县妇幼保健院新生儿院感事件,2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。,院感管理问题：,一是漠视工作要求，存在安全隐患。二是责任意识淡化，管理工作松懈。三是建筑布局不合理，基本条件不完善。 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。 五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。,卫生部：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。,6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。据专家组调查，新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。,蓟县卫生局和妇幼保健院已向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。,在查清事实的基础上，蓟县有关部门免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任、贾立颖该院新生儿科主任、张建凤该院新生儿科护士长职务。,2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。    （三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。,一、概念的变迁,一个医院于某一段时间内，某种医院感染病例不断地发生，其发病率超过平常或前一年同期的水平，便可称为流行；当在较短时间内，于同一病区或于某一病人群体中，突然发生数例同种病原体引起的感染，常称为暴发或病例集聚性发生，是流行的一种形式。医院感染学,医院感染流行：指任何与时间和地点相关的感染发病率增加超出了通常水平，且在统计学上有显著性意义。若在同时或较短时间内，于同一病区或于某一病人群体中，出现数例或大量的同类感染，则称为感染暴发或感染病例聚集。医院感染管理学,医院感染、疾病或有害事件的出现/发生频率高于期望背景值或基础水平。Prevention and control of nosocomial infections,医院感染暴发可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，会出现各种不同的感染现象，感染的病原体也可能不相同，但它们都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等。例如，当消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”可能引起病人不同部位的感染。,医院感染管理学,（2）某一系统疾病的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，只出现一种相同的感染性疾病，例如，短时间内集中出现泌尿系统感染病例现象，感染的病原体也可能不相同，但这种类型的医院感染暴发的源头是一致的。例如，同一批注射器由于灭菌不合格，可能导致不同病原体引起的不同部位的感染。,医院感染管理学,（3）某一病原体的暴发。当这种类型的医院感染暴发时，原因是由同种同型的病原菌引起的感染。这类感染的类型可有不同的现象，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。例如，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒在病原体中传播也会导致感染的流行暴发等等。,医院感染管理学,医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,医院感染暴发报告及处置管理规范,疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,医院感染暴发报告及处置管理规范,注意：1、医院感染暴发是流行的一种特殊形式，二者有时很难区别，实际工作中往往不深究其概念上的差别。暴发在地区分布上比较局限，流行范围可比较大。2、医院感染流行或暴发，可有不同病原体所致，更强调传播途径或流行因素的一致性。,二、特点,频率,医院感染一般多为散发性，有时可出现爆发流行。医院感染流行约占医院感染病人的24%。,病原体（一）,细菌71%（393/555）病毒21%（117/555）真菌5%（28/555）寄生虫3%（15/555）,病原体（二）,细菌中革兰阴性细菌约占一半，最频繁的是不动杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属和沙门菌属,病原体（三）,革兰阳性细菌中，60%金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA），肠球菌多见（尤其VRE）。,感染类型（一）,菌血症 占20%胃肠道感染 占18%皮肤感染 占13%,感染类型（二）,肺炎 占12%外科切口感染 占10%病毒性肝炎 占7%,感染类型（三）,脑膜炎 占5%泌尿道感染 占5%其它 占10%,易感病人群体,新生儿免疫抑制病人ICU病人,常见传播方式（一）,共同来源 如鼠伤寒沙门菌污染食物引起的胃肠炎。,常见传播方式（二）,带菌者传播 如金黄色葡萄球菌携带者传播引起的皮肤感染。,常见传播方式（三）,交叉感染 如婴儿室的金黄色葡萄球菌爆发感染中，约半数为通过工作人员手或其他媒介的交叉感染。,常见传播方式（四）,空气传播 如军团菌在免疫抑制病人中引起的感染，一般都是经空调系统的空气传播。,常见传播方式（五）,其他方式 如羊肠线吸收不良所致继发感染；药物污染如维脑路通；血制品传播HIV、HCV、HBV。,三、调查的具体步骤和方法,医院感染流行、暴发的发现,、临床人员2、微生物室人员3、专职人员,基本步骤（一）,证实流行或爆发,证实流行或暴发,对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。,医院感染罹患率=,观察期医院感染新发病例数 暴露于危险因素的病人数 ×100%,感染病例定义可以不断修正,某ICU有86例MRSA其中60例为医院感染60株MRSA中，4种耐药模式，1种流行，最终确定同时耐红霉素和克林霉素的MRSA引起32例传染源为患慢性鼻窦炎的呼吸治疗师,细菌定植可作感染病例分析,用病原体作为感染爆发病例定义时，仅出现细菌定植的病例也可并入感染病例进行统计分析，尤其在真正的感染病例太少或为研究传播方式时 Livornese 等用此方法研究出 一起VRE引起的ICU感染有 污染的肛表所致,基本步骤（二）,查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。,基本步骤（三）,查找引起感染的因素： 对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。,基本步骤（四）,制定和组织落实有效的控制措施：包括病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。,基本步骤（五）,分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。,病例对照研究 病例 对照 合计暴露 a非暴露合计,病例对照研究导尿史 病例 对照 合计有 无合计 .,队列研究 发病数 未发病 合计暴露组 a非暴露组合计,激素治疗队列研究 发病数 未发病 合计使用组 未用组合计 .,基本步骤（六）,写出调查报告，总结经验，制定防范措施。,1、识别暴发 通过监测发现不寻常的聚集2、确定暴发的存在 排除假暴发 定义病例 确认病例 计算罹患率比较流行前和流行时的发生频率（证实暴发的存在）,3、流行病学研究 描述性研究（不同时间病例数量的曲线，发生地点的平面图）线索列表（病例和一些支持形成病因假设的因素列表） 比较性研究（验证病因假设） 病例对照研究 队列研究,4、其他的研究 回顾实践/检索文献 观察性研究 微生物检测结果 病原体的分型（分子生物学）5、干预/控制措施6、评价干预效果,综合上述的病例对照研究、队列研究、干预实验和实验室检查结果，即可对暴发原因和危险因素作出最后验证。在最后的流行病学推论中应该注意：不能期望每个病人都对某主要危险因素有暴露，因可能同时存在其他环节引起的感染；流行病学调查结果显示相关的因素不一定是病因，如假关联和间接关联；在对流行病学调查资料的分析与解释中，统计学检验是重要的，但不是决定性的。,四、管理措施,1、建立和规范医院感染暴发的报告,为进一步贯彻医院感染管理办法，规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，降低对患者的危害，保障医疗安全，卫生部、国家中医药管理局下发医院感染暴发报告及处置管理规范。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第一章 总 则 五条第二章 组织管理 四条第三章 报告程序 五条第四章 处置工作 四条第五章 质量管理 四条第六章 附则 二条共六章二十四条,第三章 报告程序情形之一,5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。医院发现上述情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。,5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。,第三章 报告程序情形之二,10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院发生上述情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。,第三章 报告程序情形之三,报告原则： 属地管理、分级负责。报告范围： 疑似医院感染暴发和医院感染暴发。适用范围： 各级各类医院及其他医疗机构。,组织管理 医院：法定代表人为第一责任人； 医院感染管理委员会、院感部门、 相关部门及其医务人员在医院感染 暴发的报告、处置工作中分工负责。 各级卫生行政部门：建立完善工作程序； 开展调查、业务指导。 医院感染质控中心：受委托承担报告和处置管 理的具体业务工作。,报告内容（报告卫生部） 时间、地点、感染的初步诊断、累计感染人数、感染者健康状况、主要临床症候群、 疑似或者确认病原体、感染源、感染途径、事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的措施等。 各省卫生行政部门规定本省信息具体要求。,2、控制措施,临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。,3、控制措施,医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。,4、控制措施,主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。,5、控制措施,卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：,卫生行政部门工作（一）,组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。,卫生行政部门工作（二）,组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；,卫生行政部门工作（三）,根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。,5、控制措施,当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。,调查和处置中的注意事项在暴发原因尚未弄清之前，即可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施，如隔离、消毒、加强无菌操作及停止使用可疑污染物等。在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的特异性措施。防治措施采取后，应注意监测其效果。,控制措施是否有效的最直接评价指标是日罹患率下降，但对该率的波动的解释要慎重。因为日罹患率下降可能意味着：1）控制措施开始发挥作用：一定要注意，采取措施后需经过一个潜伏期，其日罹患率下降才可能归因于控制措施；2）所有危险的易感人群均已受感染；3）由于报告不一致；4）某种自然现象或偶然因素减少了传染因子的来源。如果暴发的真正原因没有消除，那么在稍后阶段将可能出现再次暴发。,6、总结经验，持续改进 总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。 将调查结果广泛进行交流，预防类似暴发的发生。,谢谢聆听！,