兽药经营许可证申请表.doc

1兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制2填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A 纸打印，一式二份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片） 、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印无效。3申请编号： 1、企业名称邮编电话2、注册地址传真邮编电话3、经营地址传真邮编4、仓库地址 及负责人电话学历/职称从事兽药经营时间 5、法定代表人邮编6、法定代表人住址 电话7、企业类型8、经济性质9、固定资金 （万元）10、流动资金（万元）11、专营或兼营12、批发或零售13、年营业额 （万元）14、年利润额（万元）15、经营范围16、面积（）营业用房 冷库 仓储用房 其它 4其 中总人数 大学本科大专中专高中初中其他17、职工情况18、兽药 GSP 评审小组意见评审小组长：年 月 日19、承办科室 （部门）意见负责人：年 月 日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人：年 月 日21、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人23、备 注