循证决策在临床上的应用.ppt

循证决策在临床上的应用循证决策在临床上的应用刘金来刘金来中山大学附属第三医院心内科中山大学附属第三医院心内科I m worriedand concerned GI symptoms bother me! I can not bendover or exerciseMy whole life is affectedHeartburn disturbs my sleepI can not eat anddrink whatever I like 乳腺癌治疗方案乳腺癌治疗方案切乳？保乳？切乳？保乳？ 肢体肉瘤的治疗肢体肉瘤的治疗 截肢？ 还是保留，辅以大剂量的放疗？证据？EBM译名译名: : 循证医学、实证医学、求证医学、循证医学、实证医学、求证医学、 证据医学。证据医学。 是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，学依据，任何决策任何决策需建立在科学需建立在科学证据证据的基础之上的基础之上 证据是证据是EBM的基石。的基石。证据是经科学验证的研证据是经科学验证的研究结论，必须是究结论，必须是当前最佳的证据当前最佳的证据。 研究阶段是研究阶段是求证求证的过程，而实践则是的过程，而实践则是用证用证的的具体操作。具体操作。循证医学循证医学: : EBMEvidence- Based Medicine：寻求、应用寻求、应用证据的医学证据的医学 自觉的、准确的、公正的根据现有最好的自觉的、准确的、公正的根据现有最好的证据证据, ,结合临床医生个人专业技能和临床经验来结合临床医生个人专业技能和临床经验来决定对每一个病人的处理决定对每一个病人的处理 - David Sackett（1992）循证医学循证医学：EBM临床医学的发展临床医学的发展n经验医学经验医学 - 眼见为实眼见为实n实验医学实验医学 - 老鼠是人老鼠是人n循证医学循证医学 - 规律规范规律规范n-个体化医学个体化医学?循循证医学的三要素证医学的三要素循证医学循证医学病人价值病人价值临床实践临床实践外部证据外部证据循证医学两大核心循证医学两大核心一、一、“证据要分级证据要分级, ,推荐有级别推荐有级别” ” 二、证据要不断地二、证据要不断地“与时俱进与时俱进” (updating) 新的证据产生十分快新的证据产生十分快我们需要新知识和证据解决临床问题我们需要新知识和证据解决临床问题问题是：问题是： 我们不一定能获得它：我们不一定能获得它：如如365天每天阅读天每天阅读19篇文篇文章，才能全面了解本领域进展章，才能全面了解本领域进展 我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效为什么要开展为什么要开展EBM临床研究的特殊性临床研究的特殊性临床研究不同于基础研究临床研究不同于基础研究：伦理道德的因素；伦理道德的因素；临床医师掌握医疗技术的差别；临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲（如退出观察和更换观察对象的随心所欲（如退出观察和更换观察组等）；观察组等）；各种其他因素的影响。各种其他因素的影响。临床研究的重要性临床研究的重要性基础研究的结果不能直接应用于临床基础研究的结果不能直接应用于临床临床研究是循证医学证据的来源临床研究是循证医学证据的来源什么是最好的证据什么是最好的证据? 临床上的最好证据，是通过大临床上的最好证据，是通过大规模多中心随机对照试验规模多中心随机对照试验（RCT）得出来的客观科学结果得出来的客观科学结果什么是最好的证据什么是最好的证据? -ASCO，1997nlevel：研究结论来自按特定病种的特定疗法收：研究结论来自按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统评估或评估或meta分析分析;nlevel：研究结论来自：研究结论来自单个单个足够样本量的随机对足够样本量的随机对照临床试验；照临床试验；nlevel ：研究结论来自设有：研究结论来自设有对照组对照组但未用随机但未用随机方法分组的研究；方法分组的研究；nlevel ：无对照无对照的系列病例观察；的系列病例观察；nlevel ：专家意见专家意见、描述性研究和病案报告描述性研究和病案报告 。最好的证据来自最好的杂志最好的证据来自最好的杂志n最好杂志的标准最好杂志的标准 - SCI?nSCI: 科学引文索引科学引文索引n影响因子：期刊近两年的平均被引率影响因子：期刊近两年的平均被引率 N Engl J Medn最好的文章：被人引用越多越好最好的文章：被人引用越多越好实践循证医学实践循证医学提供高质量的提供高质量的证据：参加证据：参加Cochrane协协作网，制作系作网，制作系统评价或进行统评价或进行Meta分析分析实践实践循证医学循证医学利用高质量的利用高质量的证据：应用当证据：应用当前可得到的最前可得到的最好证据指导临好证据指导临床实践床实践循证临床实践五步曲循证临床实践五步曲对应用的对应用的效果进行效果进行再评价再评价将评价结将评价结果应用于果应用于临床实践临床实践，进行临，进行临床决策床决策对证据的对证据的真实性和真实性和临床实用临床实用性进行严性进行严格评价格评价(critical appraisal)有效地检有效地检索、搜寻索、搜寻问答问题问答问题的最可靠的最可靠证据证据用用PICO模模式将临床式将临床问题转换问题转换为可检索为可检索的循证课的循证课题题如何实践循证医学五步曲如何实践循证医学五步曲循证医学问题的构建（循证医学问题的构建（PICO模式模式TT）PICOPatient(患者患者) Problem(问题问题) Population(人群人群)Intervention(干预干预) Prognostic Factor(预后预后) Exposure(暴露暴露)Comparative Intervention(干预对比干预对比) Comparison(对比对比) Outcome(结局结局)TT：Type of Question，Type of StudyType of Question(问题类型问题类型)治疗治疗 这种干预比另一种更有效吗？这种干预比另一种更有效吗？诊断试验诊断试验 这项诊断试验的准确性如何？这项诊断试验的准确性如何？预后预后 这种疾病可能的结局、进展及存活时间？这种疾病可能的结局、进展及存活时间？危害危害/ /病因学病因学 这种疾病的病因是什么？这种疾病的病因是什么？预防预防 如何降低发病风险？如何降低发病风险？ 成本效果分析成本效果分析一种干预是否比另一种干预更符合成本效一种干预是否比另一种干预更符合成本效益原则？益原则？生存质量生存质量某种疾病采用一定干预措施后，患者的生某种疾病采用一定干预措施后，患者的生存质量如何？存质量如何？Type of Study（研究类型（研究类型）治疗治疗* * 随机对照试验随机对照试验RCT诊断试验诊断试验 前瞻，与金标准进行盲法对比前瞻，与金标准进行盲法对比 预后预后 病例队列研究病例队列研究 病例对照研究病例对照研究 系列病例系列病例危害危害/ /病因病因 RCT 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 系列病例系列病例预防预防* * RCT 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 成本效益分析成本效益分析 经济学分析经济学分析生存质量生存质量 定性研究定性研究临床案例：问题构建临床案例：问题构建Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison溶栓治疗溶栓治疗 经皮冠脉经皮冠脉介入术介入术 （PCI）病死率病死率再梗死发生率再梗死发生率 急性心肌急性心肌 梗死患者梗死患者 Type of Question：治疗（干预研究）：治疗（干预研究） Type of Study：随机对照试验：随机对照试验循证医学研究的主要内容循证医学研究的主要内容 如何获得和应用最好的临床证据如何获得和应用最好的临床证据 ？循证医学网站循证医学网站循证医学网站循证医学网站www.cochrane.org不同临床问题的相似评价标准不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信研究结果科学性：是否真实可信? ?研究的结果是什么研究的结果是什么? ?有多大有多大? ?研究结果能否应用于我的病人，解研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。决临床问题。评价诊断试验指标评价诊断试验指标黄金标准黄金标准 病例组病例组 非病例组非病例组诊断诊断 阳性阳性 (真阳性真阳性)a (假阳性假阳性) b a+b试验试验 阴性阴性 (假阴性假阴性)c (真阴性真阴性) d c+d a+c b+d a+b+c+d敏感度敏感度=a/a+c阳性预测值阳性预测值=a/a+b特异度特异度=d/b+d 阴性预测值阴性预测值=d/c+d准确度准确度=a+d/a+b+c+d 似然比、验前概率、验后概率似然比、验前概率、验后概率患病率患病率=a+c/a+b+c+d 需要治疗病人数需要治疗病人数 (Number needed to treat，NNT) NNT=1/ARR 相对危险度下降相对危险度下降 (Relative risk reduction，RRR) RRR(对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件)/对照组事件对照组事件 绝对危险度下降绝对危险度下降 (Absolute risk reduction，ARR) ARR%对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件治疗结果评价治疗结果评价循证医学的研究方法循证医学的研究方法 寻找证据：系统评估寻找证据：系统评估系统评估系统评估（Systematic Reviews） 按照特定的病种和疗法，全面收集全按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照世界所有能收集到的质量可靠的随机对照研究研究（RCT），联合起来进行），联合起来进行Meta分析分析，以得出简明、扼要的综合结论以得出简明、扼要的综合结论-即这种疗即这种疗法究竟有效、无效，还是需进一步研究。法究竟有效、无效，还是需进一步研究。几个统计学的概念几个统计学的概念比值比（比值比（OR）：）：nOR的大小显示了治疗程的大小显示了治疗程序是否有效、有多大的序是否有效、有多大的效果效果n如果如果OR=1，表明治疗没，表明治疗没有效果有效果n如果如果OR1，表明，表明治疗组治疗组不如对照组有效不如对照组有效可信区间（可信区间（CI）：）：n样本越大，可信区间越窄样本越大，可信区间越窄n可信区间越窄，结果外推可信区间越窄，结果外推的可信性越大的可信性越大n如果可信区间的两头都表如果可信区间的两头都表明该治疗程序有积极的治明该治疗程序有积极的治疗效果，那么可认为它有疗效果，那么可认为它有积极的治疗作用积极的治疗作用什么是什么是P 值值?nP 值是什么值是什么? ? - - 是一个概率值是一个概率值. .n当前的结果会不会是假阳性当前的结果会不会是假阳性? ? - - 有可能有可能. .n多大可能多大可能? ? - - 假阳性的概率假阳性的概率= P. 如果如果P 很小很小, 当前的结果不大可能是假阳性当前的结果不大可能是假阳性.nP 多大才是多大才是 “很小很小”? - - 事先规定一个事先规定一个 （例如（例如, ），）， P 小于小于 ，才算，才算“很小很小”05. 0TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95% Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6% (2.4) 2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4% (2.3) 2P=0.15 Heterogeneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492ALLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6% (3.6) 2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs856/7048750/7082-14.3% (5.5) 2P=0.004Heterogeneity P=0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4% (4.8) 2P=0.69Heterogeneity P0.0001 New drugs betterOld drugs better0123Total mortalityStaessen JA. J Hypertens 2003,21:10550.600.70 0.80 0.901.001.50The area of the black square is proportional to the amount of statistical information络活喜络活喜 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年轻人 (60 years)女性男性左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根据ECG or ECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合征无代谢综合征所有病人所有病人亚组人群全部心血管事件和操作亚组人群全部心血管事件和操作冠心病危险因素冠心病危险因素n致病性危险因素致病性危险因素 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高胆固醇血症高胆固醇血症 吸烟吸烟 LDL-C是最重要危险因素是最重要危险因素（符合（符合6条条）早期降脂一级预防试验早期降脂一级预防试验：19601990-9-47-9-20-14-23-8.5-19-11-34-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50% Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.* 治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件值指事件).TC *CHD 事件事件 *N=入选病例数入选病例数.WHO: 安妥明安妥明N=15,745, P0.05Oslo: 饮食饮食/戒烟戒烟N=1,232, P=0.02Upjohn: 降胆宁降胆宁N=2,278, P 0.02LRC-CPPT: 消胆胺消胆胺N=3,806, P0.05HHS: 吉非罗齐吉非罗齐 N=4,081, P0.02早期降脂二级预防试验早期降脂二级预防试验：19601990Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.N=入选人数入选人数; ns=无显著性差异无显著性差异.-6-9-10-13-13-29-23-35-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50TC *CHD 事件事件 * CDP: 烟酸烟酸 (n=1,119) N=8,341, P=ns CDP: 安妥明安妥明 (n=1,103) N=8,341, P=ns Stockholm: 安妥明安妥明 + 烟酸烟酸 N=555, P=ns POSCH: 回肠部分切除术回肠部分切除术 N=838, P0.001% * 治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件值指事件).- 9-13-29-35- 6-10-13-2325500早期降脂临床试验结果小结早期降脂临床试验结果小结降低降低TC（LDL-C）：）：冠心病事件明显下降冠心病事件明显下降;冠心病死亡有下降的趋势冠心病死亡有下降的趋势;非心血管性疾病所致死亡有所增加非心血管性疾病所致死亡有所增加;总死亡率无下降或稍有增加总死亡率无下降或稍有增加。4S终点结果终点结果：死亡原因及例数总结死亡原因及例数总结 对照组对照组 辛伐他汀组辛伐他汀组 危险性危险性死亡原因死亡原因 (n=2223) (n=2221) 减低减低所有所有CHD死亡死亡 189 111 42%*所有心血管病死亡所有心血管病死亡 207 136 35%*癌症癌症 35 33 自杀自杀 4 5 创伤创伤 3 1 其他其他 7 7 所有非心血管病死亡所有非心血管病死亡 49 46 所有死亡所有死亡 256 182 30%* * *P P 0.000010.000014S的重要贡献的重要贡献 第一项他汀类药的大规模临床试验第一项他汀类药的大规模临床试验; ; 第一次证实积极降脂确能降低冠心病总死亡率第一次证实积极降脂确能降低冠心病总死亡率; ; 第一次观察到降脂能预防缺血脑卒中第一次观察到降脂能预防缺血脑卒中; ; 第一次表明积极降脂是安全的，不会引起第一次表明积极降脂是安全的，不会引起自杀、自杀、 暴力、恶性肿瘤等非暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率心血管疾病发生率上升。上升。WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-162219941998主要他汀类对冠心病研究主要他汀类对冠心病研究+ 他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 1212年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用OKeefe JACC 2004: 43: 242-2146LDL Lowering, Atherogenesis and CV events109876543210-1y = 0.0599x-3.3952R2 = 0.9305p = 0.0019WOSCOPS-SAFCAPS-PWOSCOPS-PAFCAPS-SASCOT-SASCOT-P557595115135155175195LDL Cholserterol (mg/dL)CHD Events (%)302520151050y = 0.1629X -4.6776R2 = 0.9029p = 0.0001HSP-PLIPID-P4S-PHPS-SPROVE-IT-PRCARE-S30507090130150170190LDL Cholserterol (mg/dL)CHD Events (%)CARE-P4S-SLIPID-SPROVE-IT-AT1102100.050.040.030.020.010-0.01y = 0.0004X - 0.0267R2 = 0.6116p = 0.001LCAS-PMARS-PMAAS-PMAAS-SREVERSAL-ATREGRESS-S7080100110130140150170LDL Cholserterol (mg/dL)MLD Decrease (mm/year)PLAC-1-PREGRESS-PCCAIT-PPLAC-1-SREVERSAL-PRCCAIT-SLCAS-SMARS-S16090120180Primary PreventionSecondary PreventionAtherosclerosis多项阳性药物对照研究显示：多项阳性药物对照研究显示： 阿托伐他汀能稳定逆转斑块阿托伐他汀能稳定逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂安慰剂IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%6%）：）： 华法林治疗华法林治疗1 000例可预防例可预防48例例 低危（低危（2%）：）： 治疗治疗1 000例可预防例可预防4例，例， 额外增加额外增加2例出血例出血 INR 2.03.0（2.5）（）（75岁）岁） 75岁（岁（A） 糖尿病（糖尿病（D） 卒中或卒中或TIA（S） 1 1 1 1 2危险性（危险性（%）：）：0分分 1.9；1分分2.8；2分分4.0；3分分5.9；4分分8.5；5分分12.5；6分分18.2五、结论五、结论 华法林用于高危患者；华法林用于高危患者； 而而ASA适用于低危患者适用于低危患者糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的疗效评价糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的疗效评价一、提出问题一、提出问题 糖皮质激素能否缩短毒性症状？糖皮质激素能否缩短毒性症状？ 糖皮质激素能否减少胸水量，减轻糖皮质激素能否减少胸水量，减轻 后遗症？后遗症？ 糖皮质激素能否降低治愈率糖皮质激素能否降低治愈率？系统评估系统评估二、检索二、检索 96篇，篇，5篇涉及糖皮质激素治疗篇涉及糖皮质激素治疗 2篇为国内文献篇为国内文献 3篇为国外文献篇为国外文献 三、评价三、评价 中文中文2篇未设对照组篇未设对照组 英文英文3 篇为篇为RCT 结果结果: : 症状与体征：症状与体征： OR 0.07( 95CI 01.16) 残留胸水：残留胸水： OR 0.28( 95CI 0.061.34) 胸膜增厚：胸膜增厚： OR 0.76( 95CI 0.481.21) 肺功能：无显著性差异肺功能：无显著性差异 抽胸水治疗能显著减轻症状，减轻胸膜增厚抽胸水治疗能显著减轻症状，减轻胸膜增厚 未涉及复发率和病死率问题未涉及复发率和病死率问题四、应用四、应用 发病机制上讲，应用发病机制上讲，应用激素有其合理性，在积累激素有其合理性，在积累更多的临床试验以前，不更多的临床试验以前，不应提倡合并使用激素应提倡合并使用激素。 上消化道出血上消化道出血: :内科治疗还是内镜治疗内科治疗还是内镜治疗? Meier R et al.Digestion 1999;60 Suppl 2:47-52n14个随机研究个随机研究, 1829例例n内镜治疗能控制内镜治疗能控制90%以上的活动性出血，有以上的活动性出血，有意义地减少再出血发生率、输血、住院费用意义地减少再出血发生率、输血、住院费用和外科急诊和外科急诊n继续出血和再出血的相对危险在内科治疗继续出血和再出血的相对危险在内科治疗(善得定善得定)为为53%n上消化道出血的第一线治疗为内镜治疗，内上消化道出血的第一线治疗为内镜治疗，内科治疗是对内镜治疗的补充科治疗是对内镜治疗的补充临床中如何实践应用系统评估临床中如何实践应用系统评估?n我们的病人是否不同于系统我们的病人是否不同于系统评估所描述的评估所描述的?n在本单位里在本单位里,系统评估所描系统评估所描述的治疗措施可行性如何述的治疗措施可行性如何?n从该治疗中病人得到的好处从该治疗中病人得到的好处和坏处各如何和坏处各如何?n病人对此有些什么样的看法病人对此有些什么样的看法? n如何防止出现的并发症如何防止出现的并发症?关于疗效终点指标和替代指标关于疗效终点指标和替代指标n评价标准：评价标准：n金标准：金标准：n生存期、死亡率、并发症率生存期、死亡率、并发症率n替代指标：替代指标：n血清学指标、免疫学指标血清学指标、免疫学指标随机对照研究的非依从性问题随机对照研究的非依从性问题（Noncomplaince）意向治疗原则意向治疗原则（Intention-to treat，ITT）：）： 所有进入随机研究方案的病例均必须包括在所有进入随机研究方案的病例均必须包括在结果资料的分析中结果资料的分析中 5%的非依从率，需增加的非依从率，需增加25%的样本量的样本量 10%的非依从率，需增加样本量的非依从率，需增加样本量50% 15%的非依从率，样本量要增加一倍以上的非依从率，样本量要增加一倍以上per protocol analysis(PP):临床决策与决策分析临床决策与决策分析n决策决策n临床决策临床决策（clinical decision） Risk and benefitsn临床决策类型临床决策类型 经验决策经验决策 科学决策科学决策n决策分析决策分析 拟定方案，进行定量分析拟定方案，进行定量分析 决策分析决策分析n决策分析前提决策分析前提 （1）方案的不确定性）方案的不确定性 （2）权衡得失权衡得失n决策分析模型决策分析模型 决策树模型决策树模型 急性病急性病 Markov模型模型 慢性病慢性病n决策分析应用决策分析应用 具体病人具体病人 一类病人一类病人决策树模型决策树模型n举例举例1 骨折骨折选择方案选择方案踝部截肢踝部截肢保守治疗保守治疗保全肢体保全肢体膝部截肢膝部截肢死亡死亡0.600.350.050.651.000.5期望效用值：期望效用值：0.610.350.5 0.050=0.775 0.651=0.65决决策策概概率率节节点点结结局局案例案例2：循证决策的综合应用：循证决策的综合应用n中年男性，嗜烟中年男性，嗜烟35包包/年，血痰年，血痰20天天nCT：右上肺直径：右上肺直径5cm肿块，分叶短毛刺，未显示纵隔肿块，分叶短毛刺，未显示纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大n支纤镜支纤镜:右上叶支气管后段开口新生物，活检病理为高右上叶支气管后段开口新生物，活检病理为高分化鳞癌分化鳞癌n其他部位包括脑、肾上腺、肝、骨均未见转移。其他部位包括脑、肾上腺、肝、骨均未见转移。n临床分期为临床分期为CT2N0M0 B期期n右上肺叶切除，术中未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取右上肺叶切除，术中未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取肺门和隆突下淋巴结送检。病理右上肺肺门和隆突下淋巴结送检。病理右上肺5cm高分化鳞高分化鳞癌，中央型。肺门和纵隔淋巴结均阴性癌，中央型。肺门和纵隔淋巴结均阴性n术后病理分期为术后病理分期为PT2N0M0 B期期问题：如何进一步治疗？问题：如何进一步治疗？临床问题临床问题n早期的肺癌病例，采用手术治疗的必要性。如早期的肺癌病例，采用手术治疗的必要性。如果是必要的话，手术的标准如何？本病例是否果是必要的话，手术的标准如何？本病例是否达到要求？达到要求？n早期非小细胞肺癌，是否需要多学科的综合治早期非小细胞肺癌，是否需要多学科的综合治疗？如果需要的话，哪几个学科需要参与？多疗？如果需要的话，哪几个学科需要参与？多学科的治疗顺序如何安排？学科的治疗顺序如何安排？n有否新的治疗药物或手段？有否新的治疗药物或手段？n肺癌病人治疗后的随访如何安排？肺癌病人治疗后的随访如何安排？ 经验的证据经验的证据n手术的手术的5年生存率年生存率40%左右左右n放射治疗的放射治疗的5年生存率年生存率5%左右左右n放疗敏感肿瘤放疗敏感肿瘤-低分化鳞癌低分化鳞癌n化学治疗几乎没有化学治疗几乎没有5年生存的病例年生存的病例n容易转移的肺癌容易转移的肺癌-腺癌或大细胞肺癌腺癌或大细胞肺癌n中医中药：提高免疫力中医中药：提高免疫力 n手术术式手术术式:肺叶切除是基本术式肺叶切除是基本术式n纵隔淋巴结怀疑转移才切除纵隔淋巴结怀疑转移才切除n传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术 经验的证据经验的证据n手术的手术的5年生存率年生存率40%左右左右n放射治疗的放射治疗的5年生存率年生存率5%左右左右n放疗敏感肿瘤放疗敏感肿瘤-低分化鳞癌低分化鳞癌n化学治疗几乎没有化学治疗几乎没有5年生存的病例年生存的病例n容易转移的肺癌容易转移的肺癌-腺癌或大细胞肺癌腺癌或大细胞肺癌n中医中药：提高免疫力中医中药：提高免疫力 n手术术式手术术式:肺叶切除是基本术式肺叶切除是基本术式n纵隔淋巴结怀疑转移才切除纵隔淋巴结怀疑转移才切除n传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术传统没有规定一定要做纵隔淋巴结清扫术 本例：本例：放疗：放疗： NO化疗：化疗： NO中医中药中医中药: Yes文献的证据文献的证据nPubMed即即Medline（医学文献联机数（医学文献联机数据库）：据库）： n检索策略检索策略 ：n“carcinoma, non-small-cell lung/TH”nSU（外科手术）、（外科手术）、DT（药物疗法）、（药物疗法）、RT（放射疗法）（放射疗法）文献量：文献量：1149篇篇截至截至2008年年10月月14日止日止药物治疗文献：药物治疗文献：889篇篇手术治疗文献：手术治疗文献：142篇篇放射治疗文献：放射治疗文献：247篇篇文献的证据文献的证据n期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，5年生存率60%n纵隔淋巴结清扫，争论甚大纵隔淋巴结清扫，争论甚大n期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的肺叶切除术n局部复发率和长期生存率局部复发率和长期生存率=传统开胸手术传统开胸手术n手术创伤小，术后恢复快手术创伤小，术后恢复快n期肺癌采用立体三维适形放射治疗n 用于医学原因不能手术的病人用于医学原因不能手术的病人n期肺癌术后放射治疗n 大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益n期肺癌辅助化疗：结果矛盾n中医中药：提高免疫力、生活质量文献的证据文献的证据n期肺癌的治疗，首选是肺叶切除，5年生存率60%n纵隔淋巴结清扫，争论甚大纵隔淋巴结清扫，争论甚大n期肺癌的肺叶切除，可采用电视辅助胸腔镜外科的肺叶切除术n局部复发率和长期生存率局部复发率和长期生存率=传统开胸手术传统开胸手术n手术创伤小，术后恢复快手术创伤小，术后恢复快n期肺癌采用立体三维适形放射治疗n 用于医学原因不能手术的病人用于医学原因不能手术的病人n期肺癌术后放射治疗n 大部分辅助放疗没有好处，个别可能有益n期肺癌辅助化疗：结果矛盾n中医中药：提高免疫力、生活质量提高免疫力、生活质量本例：本例：放疗：放疗： NO化疗：化疗： Yes /NO中医中药中医中药: Yes证据评价证据评价 n有关有关BB期非小细胞肺癌的手术治疗期非小细胞肺癌的手术治疗n期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术nBB期非小细胞肺癌的辅助治疗问题期非小细胞肺癌的辅助治疗问题n对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后辅助辅助化疗化疗n对对IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗n IB期期肿瘤肿瘤4CM需行辅助化疗需行辅助化疗n辅助化疗不宜超过辅助化疗不宜超过4周期周期 n完全切除术后的非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗完全切除术后的非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗 n对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站对纵隔淋巴结清扫不符合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站纵隔淋纵隔淋巴结巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于转移或肿瘤距支气管切缘小于2厘米的患者行术后厘米的患者行术后放疗放疗 n中医中药：没有高级别证据中医中药：没有高级别证据 循证医学的证据循证医学的证据nCochrane图书馆图书馆 nRowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable). Year: 2001（已完成）（已完成）nPostoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Year: 2003 （已完成）（已完成）nSol, E Thompson, M Subirana, C Lpez, A Pascual. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Year: 2004 （已完成）（已完成）nManser R, Wright G, Hart D, Byrnes G, Campbell DA. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Year: 2004（已完成）（已完成）nVivanco G Lopez, I Rubio. Neoadjuvant chemotherapy for non-small cell lung cancer. Year: 2003 （研究方案）（研究方案）循证医学的证据循证医学的证据n国立指南数据库国立指南数据库nNon-small Cell Lung Cancer, NCCN Practice guideline in oncology v.1. 2007, National Comprehensive Cancer Network.nAmerican Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable NonSmall-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. JCO, 2004: 330-353nDiagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest 2003, 123:S证据评价证据评价 n有关有关BB期非小细胞肺癌的手术治疗期非小细胞肺癌的手术治疗n期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术nBB期非小细胞肺癌的辅助治疗问题期非小细胞肺癌的辅助治疗问题n对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后辅助辅助化疗化疗n对对IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗n IB期期肿瘤肿瘤4CM需行辅助化疗需行辅助化疗n辅助化疗不宜超过辅助