急诊心律失常的药物治疗.ppt

急诊心律失常的药物治疗急诊心律失常的药物治疗阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊 谭慧琼谭慧琼心律失常处理的原则心律失常处理的原则 要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？ 处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合心律失常的急诊处理原则心律失常的急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。房颤、房扑。心室颤动心室颤动/ /无脉搏室速无脉搏室速处理流程处理流程 （节选）（节选）室颤，无脉搏室速 按照心肺复苏的原则处理按照心肺复苏的原则处理 CPR，电复律在任何情况下都是最重要的措，电复律在任何情况下都是最重要的措施施 使用药物一定保证不影响心肺复苏的进行使用药物一定保证不影响心肺复苏的进行 药物包括：改善血流动力学和抗心律失常药药物包括：改善血流动力学和抗心律失常药2005年心肺复苏指南：年心肺复苏指南：除颤无效的室颤和室速中药物的使用除颤无效的室颤和室速中药物的使用 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂胺碘酮在院外心脏骤停者中对入院胺碘酮在院外心脏骤停者中对入院存活率的疗效存活率的疗效(ARREST)所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂胺碘酮或利多卡因治疗在院外心脏骤停者胺碘酮或利多卡因治疗在院外心脏骤停者中对入院存活率的疗效中对入院存活率的疗效(ALIVE)入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0820042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速宽宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）转性室速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤 若明确为室上性心动过速伴差传，按室若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理上速处理 有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑首选同步电复律虑首选同步电复律 也可用抗心律失常药：胺碘酮或普鲁卡也可用抗心律失常药：胺碘酮或普鲁卡因胺，索他洛尔为非首选药物因胺，索他洛尔为非首选药物多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 多形性室速多形性室速 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）等）等 扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 静脉补充镁剂静脉补充镁剂 异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓临时起搏：适用于心动过缓20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为伴室速时胺碘酮为类治疗类治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于专家认为利多卡因可以继续用于VF或或VT，但由，但由于前述的依据，利多卡因被定为不确定疗效的推于前述的依据，利多卡因被定为不确定疗效的推荐药荐药持续室速：疗效比较持续室速：疗效比较“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J CardiolSomberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9 2002;90(8):853-9. . 目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2150mg2次静注）或次静注）或利多卡因（利多卡因（100mg2100mg2次静注继以次静注继以2424小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。则交换用药。结果：结果： 2929例例, ,胺碘酮组胺碘酮组1818例，利多卡因组例，利多卡因组1111例。例。2 2组基线资料无差异。组基线资料无差异。 VT VT 即时终止胺碘酮组即时终止胺碘酮组14 14 例例 (78%) (78%) ，利多卡因组，利多卡因组 3 (27%) (p 3 (27%) (p 0.05). 0.05). 1 1小时后胺碘酮组小时后胺碘酮组 1212例例 (67%) (67%) ，利多卡因组，利多卡因组 1 1 例例(9%) (9%) 生存且无生存且无室速室速 (p 0.01). (p 0.01). 胺碘酮组胺碘酮组33%33%无效，利多卡因组无效，利多卡因组 91% 91% 24 24小时生存率胺碘酮组小时生存率胺碘酮组39% 39% ，利多卡因组，利多卡因组 9% (p 0.01). 9% (p 0.01). 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论：结论：This study found that amiodarone is more effective than This study found that amiodarone is more effective than lidocainelidocaine in the treatment of shock-resistant VT. in the treatment of shock-resistant VT. 2005年年AHA心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定未确定类类).胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 胺碘酮在室性心律失常中的疗效胺碘酮在室性心律失常中的疗效 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效减慢，就应视为有效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 疗效疗效： （20012001年杨艳敏等）年杨艳敏等）室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗 室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激 无心功能受损者：无心功能受损者： 首选腺苷、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）首选腺苷、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、）、阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁）、普鲁卡因胺（卡因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（a）、地高辛（）、地高辛（b） 心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗室率控制或节律控制：临床试验室率控制或节律控制：临床试验试验试验例数例数卒中卒中/栓塞栓塞死亡死亡室率控制室率控制节律控制节律控制室率控制室率控制节律控制节律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE5227/25616/26618/25618/266PIAF2520/1252/1272/1252/127STAF2002/1005/1008/1004/100HOT CAFE2051/1013/1041/1013/1042005AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率药物控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用但在低血压和心衰患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率药物控制心室率IIa类适应症类适应症其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率可用于控制房颤的心室率IIb类适应症类适应症房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮布利特或胺碘酮心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。时间长短，均需用药物控制心室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗）、钙拮抗剂（剂（）、地高辛（）、地高辛（b）。对常规控制室率措）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地）时可考虑地高辛（高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 镁剂：镁剂： 12g稀释在稀释在5GS中，中，560分钟分钟输注输注 稳定的患者最好慢一些，不稳定的稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些患者可以快一些心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，副作用小电转复效果最确实，副作用小 也可试用药物转复：发作也可试用药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差 药物转复药物转复发作7天内的房颤药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A摘自摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南房颤处理指南药物转复发作7天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉aA疗效较差的药物疗效较差的药物 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bB 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB不应使用的药物不应使用的药物 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C摘自摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南房颤处理指南心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律 单一口服剂量转复单一口服剂量转复: 普罗帕酮或氟卡胺普罗帕酮或氟卡胺 无窦房结和房室结功能障碍，无束支阻滞，无窦房结和房室结功能障碍，无束支阻滞， QT延长，延长，Brugada综合征，无器质性心脏病综合征，无器质性心脏病 院内使用安全院内使用安全 可以在院外用于终止持续房颤可以在院外用于终止持续房颤心房颤动与血栓栓塞心房颤动与血栓栓塞 心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因而具有较高的发病率和死亡率而具有较高的发病率和死亡率 大多数与大多数与AF有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒中和其他的体循环栓塞引起的中和其他的体循环栓塞引起的 每年在非瓣膜性每年在非瓣膜性AF患者中缺血性卒中及体循环栓患者中缺血性卒中及体循环栓塞的发生频率约为塞的发生频率约为5%，是无，是无AF患者的患者的5倍倍 如果将短暂性脑缺如果将短暂性脑缺血血(TIAs)和和X射线检测到的无症射线检测到的无症状卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率状卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率将超过将超过7% AF患者的死亡率是正常窦性心律患者的患者的死亡率是正常窦性心律患者的2倍倍这这与基础心脏疾病的严重程度有关与基础心脏疾病的严重程度有关2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类适应症类适应症房颤超过房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前3后后4（INR2.0-3.0）房颤超过房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限下注射的支持资料有限48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防IIa类适应症类适应症48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗险因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周周有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法周后转复，后接华法林至少林至少4周周心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身谢谢！