表6-住院患者满意度调查表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上延安市县级公立医院综合改革调查表表6 住院患者满意度调查表回答问题者：（1）患者本人 （2）患者本人与陪同人员 （3）亲属 （4）同事 （5）朋友 （6）护工 （7）其他（请用文字注明）患者本人未回答问题或全部问题的原因：（1）无法正确理解和回答问题 （2）陪同人员帮助完成部分就诊程序 （3）其他（请用文字注明）1、被调查者个人基本情况 1.1性别： （1）男 （2）女 1.2出生年月： 年/月/1.3婚姻状况：（1）未婚 （2）在婚 （3）离婚 （4）丧偶 （5）其它1.4文化程度：（1）不识字或识字少 （2）小学 （3）初中 （4）高中（5）技校 （6）中专 （7）大专 （8）大学及以上 （9）不知道 1.5就业状况：（1）在业 （2）离退休 （3）在校学生 （4）无业或失业（选择答案3和4，跳问1.7）1.6职业类型：机关、企事业单位管理者 专业技术人员 一般办事人员 商业/服务业员工 个体工商户 非农户产业工人 从事非农劳动的农民 农业劳动者（从事农林牧渔工作） 其它 1.7您是否参加了医疗保险：（1）是 （2）否（跳问1.9）1.8医疗保险的形式是(可多选)：(1)城镇职工医疗保险 (2)城镇居民医疗保险 (3)新型农村合作医疗 (4)公费医疗 (5)商业医疗保险 (6)其他医疗保险 (7)有医疗保险，但不知道具体形式 1.9 您是否为本地居民：（1）是（户籍在本市）（跳问1.11） （2）否 1.10您在本市累计居住时间（年） 1.11目前您全家里有几个人共同生活（人）？ 1.12您家庭近三个月的平均收入是多少（元）？（如果是农村居民询问：您家庭前一年的收入是多少？） 1.13您家庭1年内是否存在着支出大于收入的情况：（1）是 （2）否（跳问2.1）2、住院情况2.1住院原因： (1)疾病 (2)损伤中毒 (3)分娩 (4)其它2.2因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称（抄写医生诊断） 2.21疾病编码2.3您今年住院的次数（填写次数）？2.4您因为此病住院次数（填写次数）？2.5您因为此病在这个医院的住院次数（填写次数）？2.6从医生开出住院单到您住进病房等待了多少天（天） 2.7您对等待住院的时间是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 2.8医生是否给你解释了住院的原因：（1）解释的很清楚（2）作了一些解释 （3）没有太多的解释 （4）根本没有解释 2.9您对医生的解释是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般（4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 2.10您此次住院的病房一共住了多少病人（人）？3、对医院环境的评价3.1您对医院的设备条件：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好3.2您对医院伙食的质量是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好3.3总体看，您对医院的住院环境是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 3.4如果认为一般或不满意，您认为主要在哪个方面：（1）病房空间狭小 （2）人太多 （3）不够私密 （4）不干净整洁 （5）秩序不好 （6）太嘈杂 （7）太拥挤 （8）设备条件差 （9）饭菜不合口味（10）病房条件不好 （11）没有活动空间 （12）其它（请用文字注明）4、对住院期间提供服务的评价4.1您对入院手续的办理是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好4.2不满意的原因（请用文字填写）4.3您认为主管您的医生的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3）一般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好4.4您认为主管您的护士的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3）一般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好4.5您认为检查室人员的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3）一般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好 （7）没有做过检查4.6您认为医务人员对您病情和治疗方案的解释沟通情况如何：(1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)差 (5)很差 (6)没有解释 (7)说不清4.7医生对您所提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 （7）没有提出过要求4.8护士对您提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 （7）没有提出过要求4.9您此次住院您个人隐私得到的尊重如何：(1)很好 (2)较好 (3)一般(4)差 (5)很差 (6)未涉及隐私 (7)说不清4.10您对治疗方案是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好4.11您对医生医疗技术水平的信任程度如何：(1)很信任 (2)较信任 (3)一般 (4)不太信任 (5)很不信任 （6）说不好4.12你是否感觉到有过度检查的情况：（1）有，很严重 （2）有，不严重 （3）没有 （4）不知道4.13你是否感觉到有多开药的情况：（1）有，很严重 （2）有，不严重 （3）没有 （4）不知道4.14您认为此次住院查询医药费用账单的方便程度如何：(1)很好 (2)较好(3)一般 (4)较差 (5)很差 (6)没有查 (7)不知道可查 （8）说不好4.15您认为此次住院对医疗服务不满进行投诉的方便程度如何：(1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差 (6)没有投诉过 (7)不知道可投诉 8）不知道投诉渠道 (9)不敢投诉 （10）不想投诉 11）说不好4.16 您是否知道本次住院总医疗费是多少(元)? （1）是（填写住院费用，跳问4.18） （2）否（询问4.17）4.17 您预计本次住院实际费用（元）（抄写医院住院记录）4.18 您预计本次住院自付医疗费用是多少（元）（抄写医院住院记录） 4.19您对此次住院所花费的医疗费用如何评价：（1）很昂贵 （2）比较贵 （3）一般 （4）不太贵 （5）很便宜 （6）说不好4.20.您对出院手续的办理是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好4.21不满意的原因（请用文字填写）4.24您对此次住院最不满意的是（选择一项）：(1)无 (2) 等待住院时间长(3)手续烦琐 (4)技术水平低 (5)设施环境差 (6)住院环境差 (7)费用高 (8)收费不合理 (9)提供不必要的服务 (10)服务态度差 (11)感到受到歧视 (12)其他(请用文字注明)4.22您对此次住院第二不满意的是（选择一项）：4.23您对此次住院第三不满意的是（选择一项） 5、其他方面5.1您拥有的医疗保障形式：无 新农合 城镇居民医疗保险 城镇职工医疗保险 其他，请注明 5.2您对本地新农合的制度设计总体来说满意吗？非常满意 比较满意 不太满意 说不清5.3您对新农合的实际报销比例满意吗？非常满意 比较满意 不太满意 说不清5.4您对新农合的报销方便程度满意吗？非常满意 比较满意 不太满意 说不清5.5您对新农合的工作人员服务态度满意吗？非常满意 比较满意 不太满意 说不清5.6与去年相比，您对新农合的满意度变化情况？提升 无变化 下降5.7您对本地区药店和医疗机构中基本药品或可报销药物品种供应情况满意吗？非常满意 比较满意 不太满意 说不清 调研地点 调研时间 专心-专注-专业