急危重症护理学-----2010级护理本科甲班(共15页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 急危重症护理学 2010级护理本科甲班 1114寝室第一章 急危重症护理学概述急危重症护理学（Emergency and Critical Care Nursing）：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。第二章 急救医疗服务体系的组成与管理一、急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。特点：即刻性、连续性、层次性和系统性二、院前急救的定义和任务1、院前急救：也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。 2、任务：（1）平时对呼救患者的院前急救 （2）突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援（3）执行特殊任务时的救护值班 （4）通讯网络中的枢纽任务 （5）普及急救知识三、医院急诊救治的定义和任务1、医院急诊科：是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。2、任务：（1）急诊急救：急性疾病；各类休克；脏器功能衰竭；昏迷；异物；可疑烈性传染病；各种意外（2）教学培训 （3）科研 （4）接受上级领导指派的临时救治任务四、急救医疗服务体系的构成1、院前急救 2、院内急诊科诊治3、ICU救治 4、专科的“生命绿色通道”五、ICU的定义和任务1、重症监护病房（ICU）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论,利用现代化高科技的医疗设备,对危重患者进行集中监测,强化治疗的一种特殊场所。2、任务：生理功能监测；生命支持；防治并发症第三章 急诊科的设置与管理一、急诊科：是急诊、急救、重大灾害事件救护的重要场所，必须实行24小时连续接诊及首诊负责制，建立“急救绿色通道”，相关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分钟内到达会诊地点，急危重症应在5分钟内得到处置。二、急救绿色通道的范围、管理对急危重症患者实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则。1、范围：各种急危重症患者；无家属陪同且需急诊处理的患者；批量患者2、管理：（1）醒目标志，抢救优先 （2）合理配置、规范培训 （3）正确分诊、有效分流（4）首诊负责、无缝衔接 （5）分区救治、优化流程 （6）定期评价、持续改进（7）规范运行、有效救治三、急诊护理工作质量管理（一）组织实施（二）基本原则1、建立健全规章制度 2、优化急诊工作流程、救治流程、抢救流程、转归流程3、实行分级分区就诊 4、定期评价与反馈（三）具体目标及措施1、稳定急诊护理专业队伍（急、忙、杂） 2、提高分诊准确率3、提高患者身份识别的准确性 4、完善急救血备用物资的管理机制四、急诊护理应急预案基本原则和应急准备1、基本原则：（1）简明扼要、明确具体 （2）责任明确、分级负责 （3）培训演练、快速反应2、应急准备：（1）人员准备 （2）物资准备（3）区域准备 P17五、急诊科的总体布局和区域布局、仪器设备及药品（一）布局：从应急出发,以方便患者就诊和抢救为原则。1、总体布局（1）急诊科的标志：醒目标志（2）急诊科的平面布局：各功能部门减少交叉穿行、减少院内感染、节省时间为原则2、区域布局（1）医疗区：预检分诊处(台)、急诊抢救室、诊疗室、清创室、急诊手术室、治疗室和处置室、急诊观察室、急诊重症监护室、急诊病房（2）支持区：急诊医技部门；辅助及支持部门（二）设置1、急诊科的人员编制：急诊科人员资质；急诊科人员编制 P142、通讯、信息设备 P153、急诊科仪器设备及药品：仪器设备；急救器械；抢救室急救药品 P15第四章 ICU的设置与管理一、ICU收治对象1、创伤、休克、感染等引起MODS 2、 心肺复苏术后支持者3、严重的多发伤、复合伤 4、物理、化学因素导致急危病症5、有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者6、各种术后并发重症患者或者年龄较大 7、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者8、严重的代谢障碍性疾病 9、各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭10、脏器移植术后及其他需要加强护理者二、ICU不宜收治对象1、急性传染病病人 2、明确为脑死亡的病人 3、无急性恶化的慢性病病人4、恶性肿瘤晚期病人 5、精神病病人及自然死亡过程中的老龄人6、其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人第五章 灾难护理一、灾难：(WHO)是对一个社区或社会功能的严重破坏,包括人员、物资、经济和环境的损失和影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。二、伤病员的检伤分类原则1、病重有存活希望优先 2、合理利用时间 3、简单急救处理4、适当放弃 5、及时隔离 6、转运过程中动态评估和再次分类三、常用的检伤分类方法1、初级分类（1）START （2）Jump START （3）Triage Sieve2、二次分类（1）SAVE Triage：配合START原则一起使用（2）Triage S：与Triage Sieve联合使用四、检伤分类的标志第一优先：危重伤 红色 第二优先：中重伤 黄色第三优先：轻伤员 绿色 第四优先：致命伤 黑色五、伤病员转送前的准备（一）正确掌握转送指征和时机1、转送指征：（1）现场救治措施已完成（2）确保伤病员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命2、暂缓转送指征：（1）病情不稳定 （2）颅内高压可能发生脑疝者（3）颈髓损伤有呼吸功能障碍者 （4）心肺等重要器官功能衰竭者（二）伤病员转送前的要求1、严格掌握转送指征 2、准备转送工具和途中急救物资3、妥善处理伤员，保证治疗连续 4、做好伤情登记和标记六、伤病员的安置与现场救护（一）伤病员的安置：分区安置、体位安放（一）伤病员的现场救护1、现场救护的原则与范围（1）现场救护的原则：对构成危及生命的伤情或病情，应充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命安全。（2）现场救护的范围：呼吸、心跳骤停的伤病员、昏迷、张力性气胸、活动性出血、伤口、骨折、膨出、休克、疼痛、大面积烧伤、伤口污染、中毒者2现场救护的程序（1）初步评估，迅速判断伤情或病情 （2）立即执行最有效的急救措施 （3）稳定伤病员的情绪言七、灾害护理学救援中的救护原则1、坚持公益性无偿救护原则 2、获得最大健康效益原则3、主动适应特殊环境原则 4、强化组织与协调原则八、急性应激障碍（ ASD）：急性应激反应或急性心因性反应，是一种创伤性事件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。九、创伤后应激障碍（PTSD）：又名延迟性心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。第六章 急诊分诊一、急诊分诊：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流（stream）。二、病情严重程度分类系统1、三级分类 ：危急：危及生命及肢体的急重症，标识为红色：紧急：紧急但不严重，标识为黄色：非紧急：一般急症或轻度不适，标识为绿色2、四级分类：危急 、紧急 、次紧急、非紧急3、五级分类：危殆：生命体征极不稳定，危及生命的急重症，标识为红色 ：危急：生命体征临界正常值，可能迅速发生变化，标识为橙色 ：紧急：生命体征稳定，潜在加重的危险，标识为黄色：次紧急：生命体征稳定，标识为绿色：非紧急：轻症，预计病情不会加重，标识为蓝色三、分诊程序（一）分诊问诊1、SAMPLE：用于询问病史S：症状与体征；A过敏史；M：用药情况；P：相关病史；L：最后进食，末次月经；E：患病前后情况2、OLDCART：用于评估各种不适症状O：发病时间；L：部位；D：持续时间；C：不适特点；A：加重因素；R：缓解因素；T：来诊前治疗3、PQRST公式：适用于疼痛的评估P：诱因；Q：性质；R：放射；S：程度；T：时间（二）测量生命体征（三）分诊分流（四）分诊护理（五）分诊记录四、急诊分诊的作用：安排就诊顺序；患者登记；治疗作用；建立公共关系；统计资料的收集与分析五、急诊常用分诊方法：交通指挥分诊法；现场检查分诊法；综合分诊法第七章 急诊护理评估一、初级评估的目的和内容（一）目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者（二）内容：1、气道及颈椎（1）有无气道阻塞，原因？（2）气道通畅方法：开放气道（仰头/抬颌（颏）法或托颌法）、负压吸引、止血、口咽导管、气管插管（3）颈部外伤患者使用托颌法保持颈椎固定 2、呼吸功能（1）有无自主呼吸、呼吸情况、胸廓起伏？ （2）辅助呼吸：吸氧、气管插管、人工呼吸（球囊-面罩通气、呼吸机的使用）（3）张力性气胸针刺减压、开放性气胸无菌敷料封闭胸部伤口3、循环功能（1）循环功能判断：脉搏、血压、毛细血管充盈时间、皮肤温湿度、意识改变、外出血情况？ （2）紧急处理：心肺复苏、止血、建立静脉通道、补液、输血、心电、血压监测、保温4、神志状况（1）评估意识状态(AVPU)：清(alert)、声(vocal)、痛(pain) 、否(unresponsive) ？瞳孔、GCS评分？（2）处理：呼吸功能、病情观察、CT检查5、环境控制（1）移去衣物、环境安全？ （2）保暖与保护二、次级评估的内容（一）问诊1、尊称患者与自我介绍 2、尽量应用开放性问题 3、避免应用医学术语4、及时澄清 5、关注陪诊者的情绪、语言（二）测量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（三）重点评估：精神；脑；眼、耳、鼻、喉；心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉第八章 心搏骤停与心肺脑复苏一、心搏骤停（SCA）：指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因二、心搏骤停的病因、分型、诊断（一）病因1、心源性：冠心病、心肌病变、主动脉疾病2、非心源性（1）呼吸：肺栓塞、呼吸道异物（2）严重电解质紊乱（3）药物中毒或过敏（4）意外：淹溺、电击、麻醉手术意外三、心跳骤停的诊断依据1、意识丧失 2、脉博测不到，血压测不出 3、心音消失 4、呼吸停止或呈叹息样呼吸 5、面色青紫或苍白 6、瞳孔散大四、心肺脑复苏（CPCR）：使心跳呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸，并保护脑功能所采取的抢救措施五、心肺复苏的分期：基础生命支持、进一步生命支持、延续性生命支持六、基础生命支持的操作要点（1）判断并启动EMSS判断病人反应-意识丧失？时间10秒启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救电话，准备除颤仪AED，开始徒手心肺复苏（2）摆放心肺复苏体位复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部恢复体位：侧卧位（3）判断循环检查循环体征-心跳停止？触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间10秒（4）循环支持（circulation，C）人工循环的基本技术是胸外心脏按压。按压位置：胸骨中下1/3交界处。按压方法：只以掌根部位接触胸骨。 深度：>5cm。 频率：>100次按压和放松时间为1:1。 胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2。暂停时间：<5S有2人以上施救者，2分钟交换1次（5）开放气道（airway, A）A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法（6）呼吸支持（breathing, B）：口对口人工呼吸频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分（7）电击除颤（defibrillation, D）七、心肺复苏有效的指征（1）能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上（2）口唇、面色、甲床转为红润（3）室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律（4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复（5）呼吸逐渐恢复（6）昏迷变浅，出现反射或挣扎八、进一步生命支持和延续性支持：1、控制气道：口咽气道、鼻咽气道、气管插管2、氧疗和人工通气：球囊-面罩通气法、机械通气3、循环支持：心电、血压监测；建立给药途径；常用药物：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、阿托品、碳酸氢钠4、明确诊断第九章 严重创伤一、创伤：（广义）人体受外界某些物理性(机械性、高热、电击)、化学性、生物性致伤因素作用后所出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。（狭义）指机械性致伤因素作用下造成机体组织结构的破坏和（或）功能障碍。严重创伤：指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。二、多发性创伤（multiple trauma）：简称多发伤，是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少一处是可以危及生命的严重创伤，或者并发创伤性休克者。三、多发性创伤临床特点1、伤情重且变化快，死亡率高 2、休克发生率高3、低氧血症发生率高 4、容易漏诊和误诊5、感染发生率高 6、多器官功能障碍发生率高7、伤情复杂、处理矛盾多、治疗困难 8、并发症发生率高四、初级评估的内容1、首阶段评估A (airway)气道；B (breathing)呼吸；C (circulation)循环；D (disability)呼吸；E (exposure)暴露2、次阶段评估：F：跟进；G：关怀措施；H：病史；I：检查四、现场救护、转运和途中的救护、急诊科救护措施。1、现场救护 原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓（1）尽快脱离危险环境 （2）现场心肺复苏 （3）解除呼吸道梗阻（4）处理活动性出血 （5）处理创伤性气胸 （6）保存好离断肢体（7）伤口处理 （8）抗休克 （9）现场观察2、转运和途中救护：决定伤员转运的基本条件是在搬运及转送途中，确保伤员不会因此而危及生命或使病情急剧恶化3、急诊科救护：手术原则是应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能的维持功能第十一章一、中暑：指人体在高温环境下，由于体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病热射病：是一种致命性急症。表现为高热（直肠温度>=41）和神志障碍二、中暑的急救与护理1、急救原则：脱离高热环境、迅速降低体温、保护重要脏器2、现场急救：迅速撤离高温环境、物理降温、药物降温、口服补液、静脉补液3、医院内急救：（1）环境降温：室温2025（2）物理降温：头部降温、冰水或酒精擦浴、冰水浴（3）药物降温：必须与物理降温同时使用（4）对症处理：纠正水电解质紊乱4、护理要点：（1）即刻护理：体位（2）有效降温：室温 体表 体核 4 5%GNS 胃内 灌肠 滴注/冰浴，降温的注意事项（3）密切观察病情变化（4）对症护理三、淹溺：又称溺水，是人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态四、淹溺的急救与护理1、现场救护：迅速救离出水、保持呼吸道通畅（倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法）、现场心肺复苏、迅速转运2、医院内救护：维持呼吸和循环；防治低体温；纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡；对症处理3、护理要点（1）即刻护理：保暖、吸氧、建立静脉通道 （2） 输液护理：速度、液体（3）复温护理 （4）密切观察病情 （5）心理护理五、电击伤：俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停六、电击伤的急救与护理1、救护原则：脱离电源、分秒必争、有效抢救2、现场救护：（1）迅速脱离电源：切断电源、挑开电线、拉开触电者、切断电线（2）轻型触电：就地平卧休息12小时（3）重型触电：立即进行心肺复苏术3、医院内救护：维持有效呼吸、纠正心律失常、补液、创面处理、筋膜松解术和截肢、对症处理4、护理要点：（1）即刻护理：心肺复苏、建立人工气道、机械通气、供氧（2）用药护理：建立静脉通道，遵医嘱输液，应用破伤风抗毒素（3）合并伤的护理 （4）严密观察病情变化 （5）加强基础护理第十二章 急性中毒一、急性中毒：指有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而造成组织、器官器质性或功能性损害二、急性中毒的救治原则和护理措施1、救治（1）立即终止接触毒物 （2）清楚丧未吸收的毒物 （3）促进已吸收毒物的排出（4）特效解毒剂的应用 （5）对症治疗 详细见书P1581612、护理（1）即可护理措施：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给氧，必要时气管插管（2）洗胃注意事项：A神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失败且须迅速清除毒物者切开洗胃B严格掌握洗胃禁忌症C胃管宜大且硬；插管轻柔；先抽尽胃内毒物留取标本做毒物鉴定D温清水或生理盐水 温度3537 每次300500ml，总量2500050000mlE原则：先出后入、快进快出、出入基本平衡F确保洗胃机冲洗压及吸引负压<300mmHgG洗胃毕胃管宜保留一定时间；拔管时保持一定负压，以防气道积液（3）生命体征监护（4）一般护理：饮食护理、口腔护理、对症护理、心理护理（5）健康教育：普及防毒知识、不吃有毒或变质食品、生产及使用毒物部门要严格管理二、常见中毒的临床表现、救治原则和护理措施（书P164175）第十四章 危重症患者系统功能检测一、危重病人的监护内容及分级护理（一）监护内容1、血流动力学监测（1）正常值心率：60100次/min休克指数HR/SBP=0.5 =1，失血量2030；1，失血量3050；心肌耗氧量HR×SBP12000（2）血流动力学监测意义：A收缩压（SBP)：保证脏器血供，如：肾B舒张压（DBP)：维持冠脉灌注压C平均动脉压（MAP)：反映脏器灌注（3）中心静脉压（CVP）：是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O A CVP升高可见于 ：心功能不全、肺梗塞、输血输液过量、张力性气胸、心包填塞、腹内压增高。B CVP降低可见于 ：低血容量、周围血管扩张，如应用扩血管药物或麻醉、镇静过深等。C并发症：感染 210：严格无菌操作，每天更换敷料，每天肝素冲管。出血和血肿：密切观察，及时处理其它：气胸、空气栓塞、血管神经损伤2、呼吸功能监测3、体温监测正常体温：口腔舌下 36.3-37.2；腋窝温度 36-37；直肠温度 36-37.54、脑功能监测5、肾功能监测（1）尿量：正常值：10002000ml/d多尿：2500ml/d；少尿：400ml/d；无尿：100ml/d（2）尿比重：1.0151.0256、动脉血气分析（1）PaO2：90100mmHg 轻度缺氧 9060mmHg；中度缺氧 6040mmHg；重度缺氧 4020mmHg（2）PaCO2：3545mmHg 呼衰：PaO260mmHg 或PaCO250mmHg7、心电图检测（二）分级护理1、级监护（1）肾功能：4-6h出入量平衡 （2）电解质：8-12h电解质、血糖（3）血液系统：每d血常规、凝血 （4）肝功能： 1-3dAST/ALT2、级监护（1）肾功能：8h出入量平衡 （2）电解质：每日电解质、血糖（3）血液系统：每d血常规、凝血 （4）肝功能：3dAST/ALT（5）体温：8h监测体温 （6）中枢神经系统：2-4h意识、神经反射（7）循环系统 血压，2-4h测中心静脉压 （8）呼吸系统：8h血气分析3、级监护 （1）体温：8h监测体温 （2）中枢神经系统：8h意识、神经反射（3） 循环系统：血压，2h血压 （4）呼吸系统：每日血气分析（5）肾功能：每日出入量平衡 （6）电解质：每日电解质、血糖（7）血液系统：每d血常规 （8）肝功能：3dAST/ALT第十五章 多器官功能障碍综合征一、全身炎症反应综合征：主要通过炎性介质的作用，机体发生血管内皮细胞炎性反应，致全身内环境紊乱，称为全身炎症反应综合征抗炎症反应综合征：免疫功能广泛抑制引发持续和严重的全身感染临床表现：具备以下两项或两项以上即可诊断SIRS。（1）体温>38或<36； （2）心率>90次/分； （3）呼吸>20次/分或PaO2<4.3KPa；（4）血象，白细胞>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白细胞>10%。二、多器官功能障碍综合征（MODS）：指机体在严重创伤、休克、感染等急性损伤因素打击下24小时后同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损有或无直接关系的系统或器官的可逆性功能障碍（一）概念上强调1、病因是急性，慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭不属MODS；2、病因与发生MODS必须间隔一定时间（24小时），常呈序贯性器官受累；而受损器官可在远隔原发伤部位；3、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 4、MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化，也缺乏特异性。5、MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。（二）监测与护理要点 MODS的诊断标准诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多障器功能障碍，即1、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因；2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现；3、存在2个以上系统或器官功能障碍。 （三）病情观察与生命体征监测三、多器官功能障碍综合征的防治第十六章 危重症患者的感染控制一、危重症患者感染的原因（一）机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失主要见于：1、严重创伤 2、管道系统梗阻 3、长时间卧床引起压力性溃疡 4、昏迷患者咳嗽反射受抑制，易发生误吸 5、休克、胃肠缺血再灌注及长时间的禁食或肠外营养支持使胃肠黏膜保护屏障受损（二）免疫机能低下：感染易发生严重创伤、大手术、休克、昏迷等危重患者（三）医疗和环境因素：诊疗操作与药物使用、病原体的医源性传播二、医院获得性肺炎：指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染感染途径：口咽部定植菌吸入、胃肠道定植菌逆行、医源性途径预防：空气消毒、人员管理、呼吸道管理、防止误吸、口腔护理、机械通气管理三、呼吸机相关性肺炎（VAP）：指在气管插管机械通气4872小时后发生的肺内感染四、导尿管相关性尿路感染：指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染预防：1、严格掌握留置导尿的适应症 2、选择适宜的导尿管3、导尿后护理（1）导尿管应妥善固定 （2）维持通畅的无菌密闭引流（3）保持患者尿道口清洁 （4）长期留置导尿的患者，不宜频繁更换导尿管五、血管内导管相关性感染：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。（一）感染的控制1、导管的保留与拔除（1）需要保留导管的情况：A患者仅有发热症状 B不能证实患者有持续的血液感染 C使用隧道型导管 D静脉通道依赖性导管（2）需要拔除导管的情况：A穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象 B能够证实导管接口处病原菌定植 C病情严重，有不可解释的脓毒症表现 D患者有瓣膜心脏病或粒细胞缺乏时2、抗生素的应用（1）抗生素的选择：应根据实验室病原菌培养及药物敏感试验的结果选用抗生素（2）局部应用抗生素：应用抗争苏封管技术向导管内灌注高浓度的抗生素溶液（3）全身应用抗生素：尽可能从导管输注抗生素（二）预防1、导管的选择：可选用抗菌材料导管2、导管放置途径：优先选择锁骨下静脉，其次是颈内静脉、股静脉3、置管过程中无菌技术：严格的消毒与无菌操作是减少穿刺部位病原菌经导管皮肤间隙入侵的最有效手段4、导管穿刺部位皮肤保护：使用无菌透明、透气性好的贴膜或无菌纱布覆盖导管穿刺点均可有效预防感染5、导管连接部位保护第十八章 常用急救技术一、呼吸道异物现场抢救（一）异物堵塞呼吸道的判断：1、突然强力咳嗽，呼吸困难，或无法说话和咳嗽 2、亲眼目睹异物被吸入者3、昏迷患者在开放气道后，仍无法进行有效通气者（二）手法1、自救：咳嗽法、腹部手拳冲击法、上腹部倾压椅背法2、他救：（1）神志清楚的成人：手握拳以拇指侧对腹部，放于剑突下和脐上的腹部。另一手紧握该拳，快速向内。向上冲压腹部68次，以此造成人工咳嗽（2）神志昏迷者：向上快速冲击腹部68次（3）婴幼儿：胸部手指冲击法、婴幼儿倒提拍背法、意识丧失的患儿（按照BLS救治流程施救）二、外伤止血、包扎、固定、搬运法（一）使用止血带的注意事项1、部位确定：扎在伤口的近心端，并尽量靠近伤口2、压力适当：上肢250300mmHg，下肢300500mmHg3、下加衬垫：切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上4、控制时间：不应超过5小时5、定时放松：0.51小时放松一次，每次松开23分钟6、标记明显：在手腕或胸前衣服上做明显标记7、做好松解准备：先补充血容量，止血（二）包扎的注意事项1、包扎伤口前先清创，预防感染 2、包扎要牢固，松紧适宜3、包扎时伤员取舒适体位，伤肢保持功能位4、包扎方向应从远心端向近心端，以帮助静脉血液回流5、绷带固定时的结应放在肢体外侧面6、解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解（三）固定的注意事项1、如有伤口和出血，应先止血和包扎，再行骨折固定。若有休克，应先行抗休克处理2、在处理开放性骨折时，刺出的骨折断端在未经清创时不可还纳伤口内，以防感染3、夹板固定时，其长度与宽度要与骨折的肢体相适应，长度必须超过骨折上下两个关节，即“超关节固定”原则4、夹板不可直接与皮肤接触，其间要加衬垫5、固定应松紧适度，牢固可靠，但不可影响血液循环6、固定后避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动（四）搬运的注意事项1、动作应轻巧、敏捷、步调一致，避免震动，避免增加伤病员的痛苦2、根据不同的伤情和环境采取不同的搬运方法，避免二次损伤或因搬运不当造成的意外伤害3、搬运途中应注意观察伤员的伤势与病情变化三、环甲膜穿刺术（一）适应症1、急性上呼吸道完全或不完全阻塞，不能及时气管切开者2、牙关紧闭经鼻插管失败 3、气管内给药（二）禁忌症：有出血倾向者（三）注意事项尽早改为气管切开；穿刺进针避免过深；穿刺针避免密闭；注意出血及止血；留置时间不超过24h四、气管内插管术（一）适应症1、呼吸、心跳骤停行CPR者 2、呼吸功能衰竭需有创机械通气者3、气道分泌物不能自行咳出者 4、误吸患者插管吸引或冲洗（二）禁忌症1、有出血倾向者 2、喉头水肿、急性喉炎、喉粘膜下血肿等3、咽喉烧灼伤、肿瘤或异物 4、主动脉瘤压迫气管者5、颈椎骨折脱位者 6、面部骨折（三）操作方法1、病人准备：牙齿（义齿）；吸氧（麻醉、肌松）2、物品准备：氧气、呼吸气囊、吸引装置、听诊器、气管插管盘3、操作：（1）检查用物 （2）选择导管、置入管芯 （3）置入喉镜 （4）暴露视野 （5）置入导管 （6）确认导管在气管内4、固定 测量气囊压力不超过2530cmH2O,一般注入510ml气体（四）注意事项1、插管时，尽量使喉部充分暴露，视野清楚，动作轻柔、准确，以防造成损伤2、动作迅速，勿使缺氧时间过长而致心搏骤停3、操作者熟练插管技术，尽量减少胃扩张引起的误吸，30秒内插管未成功应先给予100%氧气吸入后再重新尝试4、导管插入深度合适，太浅易脱出，太深易插入右总支气管，造成仅单侧肺通气，影响通气效果。置管的深度，自门齿起计算，男性约2224cm，女性2022cm。小儿可参照公式：插管深度（cm）=年龄÷2+12。五、球囊-面罩通气术（一）适应症：主要用于途中、现场或临时替代呼吸机的人工通气（二）禁忌症：1、中等以上活动性咯血 2、颌面部外伤或严重骨折 3、大量胸腔积液（三）注意事项1、潮气量400-600ml2、呼吸频率 （1）有脉搏 56秒/次（1012次/分） （2）无脉搏 30：2（3）高级气道支持 810次/分 （4）微弱呼吸 协调3、密切观察和监测六、动脉穿刺置管术（一）适应症1、中毒休克者需经动脉注射高渗溶液及输血等 2、危重患者需行有创血流动力学监测者3、需反复采取动脉血进行血气分析等监测者 4、经动脉施行的某些检查或治疗（二）禁忌症：出血倾向、局部感染、侧支循环不良者（三）注意事项1、严格遵循无菌原则 2、严格掌握适应症 3、准确判断穿刺点 4、置管时间不超过4天5、肝素冲管，保证导管通畅七、深静脉穿刺置管术（一）适应症1、需大量液体输注尤其是扩容者 2、输注对外周血管明显刺激性药物者，如血管活性药物等3、行特殊检查、监测或治疗者，如心导管检查术者、血液净化、心排量监测等4、监测中心静脉者（二）禁忌症：出血倾向或局部感染（三）注意事项1、严格无菌操作 2、避免多次穿刺 3、2天一次换纱布或每周一次换透明敷贴4、疑有导管源性感染，应做细菌培养 5、防止血液在导管内凝集，用肝素液冲管第十九章 机械通气一、机械通气：是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。二、机械通气同正常呼吸有何区别？生理呼吸：吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。三、机械通气常用的模式（一）控制通气 (Control ventilation) ：用于自主呼吸消失或微弱者。 （二）辅助通气(AV) ：用于呼吸中枢正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等（三）压力支持通气（PSV）：用于机械通气的撤机过度（四）呼气末正压通气(PEEP)、持续气道正压通气(CPAP)1、PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗2、CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用，可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.（五）同步间歇指令通气 (SIMV) ：主要用于长期带机患者的撤机。（六）双相气道正压通气（BiPAP）：通气和换气障碍型呼吸衰竭兼可使用，如重症肺炎、COPD急性发作等四、呼吸机的使用步骤建立人工气道；确定呼吸模式；设置参数；设置报警界限和气道安全阀；调节温化、湿化器；调节同步触发灵敏度；观察后再调节五、呼吸机治疗期间的护理（一）生命体征及生理功能状态的监测1、体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压：机械通气初期 30min记录一次，数值稳定后，2-4h 检测一次。2、意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。 （二）心理护理：焦虑与恐惧；缺乏安全感（三）使用呼吸机判断治疗有效的依据：1、昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 2、患者呼吸与机械通气同步。3、双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。 4、血气分析结果逐步好转。 5、血压基本正常。六、人工气道护理（一）人工气道固定：气管插管、气管切开（二）气管内吸引1、吸引原则：有临床指征时吸引2、吸引指征：（1）气管内有明显分泌物 （2）患者频繁或持续呛咳 （3）气管和支气管处明显痰鸣音（4）SPO2下降 （5）气道峰值压力升高 （6）患者突发呼吸困难3、吸引压力：负压为150200mmHg4、吸引方式：开放式和密闭式5、吸痰注意事项：每次不超过15秒，间隔时间超过10分钟（三）人工气道湿化 （四）气囊护理七、常见并发症及处理（详细见书P281）导管堵塞；脱管；气管损伤；通气不足或者通气过度；肺气压伤；呼吸道感染；肺不张八、呼吸机的撤机指征