医疗管理13项核心制度(09新版)(共22页).doc

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患者挂号后即与我院建立了医疗服务关系（急诊抢救除外）；2 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师；3 首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病案；4 首诊医师下班时未处理完的患者必须交给接班医师；5 疑难问题要及时请本科上级医师会诊；6 若患者病情涉及其它科室，则负责及时请相关科室医师会诊。必要时请示本科上级医师；7 若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必要有书面的转科记录。若双方科室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院值班（夜间）；8 危重患者在病情稳定前不得转院，因医院床位、设备及技术条件所限需要转院者，应：（1） 患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院；（2） 患者因病情转到另外一个科室者，由接受的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师亲自查看患者后做出决定，主管医师在患者离院前必须要检查患者的生命体征，并记录在病案上；9 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未确定主管科室之前，首诊科室要负责对患者诊治过程的管理，其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录；10 若患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或分诊台联系换号。凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室；11 凡未执行上述规定，推诿患者者，要追究首诊医师及科室的责任。 二 医师查房制度1 三线医师（主任或副主任医师）每周查房一次，二线医师（主治医师及以上职称）每周查房两次，一线医师（住院医师）对所管患者每天必须查房2次。住院时间少于一周者，出院前必须要有一次三线查房；2 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化、及时处理并记录。必要时请示上级医师；3 三线查房参加人员：本组各级医师、进修医师、实习医生、护士长。二线查房参加人员：本组住院医师、进修医师、实习医生。4 查房前下级医师要做好查房准备：病案、辅助检查资料、手消毒物品及所需的检查器材等；5 查房内容：（1）三线查房： 科室管理； 医疗质量：疑难病例，危重病例，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，检查病案， 护理质量； 三基三严培训； 科研教学；（2）二线查房： 病区管理； 医疗质量：审查新入院患者的诊断、治疗计划，提出手术及特殊检查治疗方案，检查病案，疑难危重患者管理，决定提交三线查房或全科讨论的疑难病例；决定患者出院、转科、转院等； 护理质量； 三基三严培训； 科研教学；（3）一线查房： 管理患者，了解病情变化； 医嘱执行情况； 患者心理状态； 三基三严训练； 实习、进修医师教学；6 三级查房记录形式的要求：（1）三级查房的人员资质规定：三级查房是指一线、二线、三线三个级别的查房。一线查房由住院医师及以上人员担任，二线查房由主治医师及以上人员担任，三线查房由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二线查房，但主治医师不能代替三线查房，住院医师不能代替二线查房；（2）各临床科室的三级查房必须要在病案中体现出来，即每周必须要有两次二线查房的记录、一次三线查房的记录。住院医师每日查房两次，有病情变化随时记录；如果没有病情变化，按常规每23天记录一次；（3）三线查房盖红色“三线查房”章，二线查房盖蓝色“二线查房”章；（4）记录格式举例：二线查房2005年10月15日，15:00谢苗荣副主任医师查房意见：三线查房2005年10月15日，15:00 谢苗荣副主任医师查房意见：三 分级护理制度患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理，并根据病情的变化及时修改护理等级。分级护理标准：特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化进行抢救患者；（2）各种复杂或新开展的大手术后患者；（3）严重外伤和大面积烧伤的患者；一级护理：（1）重症患者，各种手术后需严格卧床休息患者；（2）病情相对稳定，生活不能自理的患者；（3）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者；二级护理：（1）疾病恢复期患者；（2）病情相对稳定，但病情需要限制性活动，仍需卧床休息的患者；（3）因年老体弱行动不便，但有部分生活自理能力，需协助完成部分生活护理。三级护理：（1）病情稳定恢复期患者；（2）生活完全可以自理的患者；四 科室疑难危重病例讨论制度（1）对象：本科室的疑难、危重病例；（2）参加者：本科室医护人员，由该科室主任或科主任指定的具有副主任医师及以上职称的人员主持；（3）目的：明确诊断，确定治疗方案；（4）要求： 疑难、危重病例要及时讨论； 不能明确诊断的患者在出院前必须要有本科室的疑难病例讨论记录； 讨论的意见要详细记录。讨论时要指定专人在疑难病例讨论登记本中详细记录所有参加者的意见，主管医师将讨论记录归纳、整理后记入病案中； 科室讨论不能明确诊断的病例必须及时以病案摘要的形式向医务部报告，邀请外院会诊或组织全院大会诊；五 术前病例讨论制度（1）对象：各手术科室中等及以上手术、疑难手术、使用新技术的手术及可能造成不良后果的手术病例；（2）参加者：本科室医师、麻醉医师，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持；（3）目的：讨论手术适应症、术式，估计术中、术后可能发生的情况并提出相应的处理措施；（4）要求： 上述患者未经术前讨论一律不得进行手术； 讨论发言要详细记录在术前讨论记录本中，主管医师将术前小结以病程记录的形式写在病案中，并填写术前讨论记录单放入病案中；六 死亡病例讨论制度凡住院死亡的病例均应进行讨论，目的在于总结诊疗过程中的经验教训，发现医疗工作中存在的问题，持续改进医疗护理质量。 一、死亡病例讨论要求本科室医护人员参加，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资质的人员主持；二、死亡讨论要在患者死亡后一周内完成；三、各级人员要本着实事求是的态度认真总结经验和教训；四、讨论中各级医师的意见要分别详细记录，并由主持人进行结论总结。主管医师将科室讨论意见汇总后记入病案中，所有讨论内容要详细记录在科室死亡病例讨论记录本中；五、特殊死亡病例要求科室及时完成死亡病例讨论：（一）特殊病例的范围：1、猝死、死亡原因不明的病例；2、形成医疗纠纷或有纠纷倾向的病例；3、涉及新技术、新疗法、新药、器械观察的病例；4、中低风险科室（或病种）的死亡病例，如康复科、高危孕产妇、5岁以下儿童病例等；5、非住院患者死亡（包括门诊、急诊等），家属最终不能接受死因而形成纠纷（或投诉）的病例。（二）上述特殊病例要求科室及时完善病历资料的同时准备病历摘要，提交医务部，以确定并落实死亡病例讨论的时间、地点；（三）特殊病例的死亡讨论医务部备案或组织参加；（四）对于病情复杂、疑难，引起重大纠纷、投诉的死亡病例，由医务部组织召开医院医疗质量委员会专家、顾问进行讨论和认定。七会诊制度（一）普通院内会诊1 会诊申请必须由本科主治医师及以上职称的医师作出决定；2 会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成；3 申请会诊时应认真填写会诊通知单和会诊记录单，会诊申请单要有本院医师签字；4 普通会诊应在两个工作日内完成；5 会诊后必须填写会诊意见；6 普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。各临床科室不得以急会诊的形式完成普通会诊。附：普通会诊工作流程：各科会诊单统一送医务部客服中心，同时登记患者姓名¯各科必须每天14:00以前到医务部取走会诊单并按规定完成会诊（二）全院大会诊1 患者病情涉及三个及以上学科时可申请全院大会诊。由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需要参加的科室，交医务部客户服务中心，由客户服务中心通知有关人员参加；2 参加全院大会诊的医师必须是高年主治医师及以上职称的人员；3 全院大会诊由医务部派人参加并主持。特殊患者大会诊应通知主管院长，并请主管院长参加；4 申请会诊的科室原则上会诊时科主任要在场，如果科主任不能在场，则须指定本科室具有副主任医师以上资格的人员参加；5 申请科室主管医师负责记录会诊意见，经本科室主治医师以上人员确认后实施。（三）急会诊1 各科室间急会诊可首先由本院一线医师完成，一线不能解决问题者再请本科室二线医师会诊；2 急会诊可通过呼叫或电话邀请；3 凡急诊科呼叫的急会诊必须在10分钟内到场，并在分诊台签字；4 凡病房呼叫的急会诊必须在20分钟内到场；5 凡接到D呼号者，必须在7分钟内赶到急诊科分诊台；6 会诊医师必须认真书写会诊意见；（四）院际间会诊1 我院医师外出会诊：（1）卫生部医师外出会诊管理暂行办法（2005年颁布）中的各项规定均适用于我院；（2）我院派出的医师必须为高年主治医师及以上职称；（3）会诊必须以保证我院医疗为前提。医师外出会诊均由医务部根据对方的要求派出，凡未履行医院正规派遣手续者，均为个人行为。所发生的任何问题我院均不负责；（4）我院接受外院邀请会诊依据病案摘要，我院不接受任何口头的会诊要求；（5）会诊完毕后，受邀请的会诊医师要在24小时内将会诊情况告知科室主任及医务部；（6）邀请会诊的收费按照医师外出会诊管理暂行办法执行；（7）我院外出会诊的医师应在会诊意见中注明：请根据患者的具体情况参考实施；（8）北京市内的会诊由医务部主管客户服务中心的副主任审批签字。北京市以外地区的会诊由主管院长审批。附：外出会诊工作流程客户服务中心接到外院会诊邀请和病案摘要¯通知科主任派人¯通知本人¯确定（本市由医务部负责客户服务中心的副主任、外埠由主管院长审批签字）¯与邀请医院联系，通知会诊医师前往邀请医院的时间、地点及方式¯客户服务中心定期将会诊信息交医务部医政管理中心加入该医师的技术档案2 邀请外院医师会诊（1）各科室可对本院不能解决的疑难病例提出外院会诊的要求。申请科室应写好病案摘要及会诊目的，经科主任或其指定代理人签字后交医务部客户服务中心，由客服中心负责与有关医院联系，确定会诊时间；（2）会诊时申请科室应由主管医师及其主治医师陪同介绍情况（必要时科主任陪同），听取会诊意见；（3）主管医师要认真记录会诊意见，会诊专家提出的诊疗措施须经本科室上级医师确认后方可实施；（4）接送外院专家的费用由患者家属负担，会诊费按照相关规定执行。 八技术准入制度（一）人员准入1 必须取得执业医师资格，并在我院注册者才能在本院独立行医；2 急诊单独行医的医师必须是三年以上住院医师（不含第三年）；3 医疗设备的操作必须要按照上级要求取得上岗证；4 有创操作必须要经过科室质量管理小组考评，并在医务部备案；（二）新技术/新疗法准入1 凡我院既往没有开展过的诊疗项目均属于新技术/新疗法。开展新技术或新疗法必须首先向医务部申报，经医院批准后方可试行；2 凡超过我院注册许可范围的新技术或新疗法必须经我院质量委员会论证，并经北京市卫生局审批后方可试行；3 所开展的新技术新疗法应确保患者的安全，要有相应的保障措施与紧急处理预案；4 新技术或新疗法开展半年内为观察期。科室应指定一名副主任医师以上人员负责开展此项新技术。在此期间应密切观察疗效和副反应并登记每一例使用新技术、新疗法的患者。发现问题立即向医务部报告。半年结束时科室要向医务部提交一份书面报告。审核合格后由主管院长签发正式批准文件，科室方能正式开展此项新技术/新疗法。5 观察期内必须要向患者或家属告知新技术/新疗法，并签知情同意书；九 危重患者抢救制度1 危重患者的抢救严格执行首诊负责制。各临床、医技、后勤等相关人员在接到通知后要立即赶赴现场参加抢救，任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或推诿；2 危重患者抢救必须要相关科室二线医师到场，若二线不能解决问题，则请本科室上级医师到场；3 凡临床死亡患者必须要由二线或以上医师确认并签字；4 首诊科室职称最高的医师为抢救现场组织实施者，在抢救的同时要向科主任及医务部报告（夜间向院值班报告），医务部（或院值班）协助临床做好抢救工作；5 各科室参加抢救的医师必须及时记录病情变化及上级医师的指示，及时下书面医嘱，并督促医嘱的及时实施；6 危重患者在抢救后需转至某科室进一步诊治时，该科室不得以任何理由推诿；7 紧急重大抢救需要多科协助时，由医务部或院值班协调，相关科室必须无条件全力支持；8 首诊科室医师要及时下书面病重/危通知书，各科室二线医师讨论后共同向家属交代病情；9 危重患者的抢救视情况由医务部向主管院长汇报；十 查对制度1 各临床、医技科室必须要结合本科实际制订符合工作需要的查对制度；2 查对制度的目的是为了避免出现医疗差错，保证患者的安全；3 查对制度要包括：姓名、性别、年龄、床号、诊断、用药、手术、治疗、检验结果等；4 各级人员在为患者服务时要坚持处置前查、处置中查、处置后查。十一 病案书写基本规范及管理制度病案书写基本规范（一）基本要求1 病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案；2 病案书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；3 病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整；4 住院病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病案和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；5 病案书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；6 病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；7 病案要由本院具有执业医师资格的人员签名。凡无本院执业医师资格人员书写的病案一律要由本院合法执业医师审阅、修改并签名；8 上级医师有审查修改下级医师书写的病案的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨；9 因抢救急危患者，未能及时书写病案的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。例如，抢救发生在2005年10月10日10:00，医师在14:00补记抢救记录。记录格式如下：2005年10月10日14:00 抢救记录 患者于10:00出现.10 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，应及时向医务部或院值班报告。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（二）门（急）诊病案书写要求及内容 1 门（急）诊病案内容包括门诊病案首页（门诊手册封面）、病案记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；2 门（急）诊病案首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病案记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；3 门（急）诊病案记录分为初诊病案记录、复诊病案及留观病案记录：（1）初诊病案记录：书写内容应当包括就诊时间（急诊病案就诊时间应当具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；（2）复诊病案记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （3）急诊留观病案记录： 凡留观病人一律要书写正规的留观病案，项目填写齐全； 病案内容：主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见、病案书写时间（年、月、日、时、分）及本院医师签名； 留观医生必须每日写三次病程记录（每班医生至少写一次），遇病情变化或有临时处理时要随时记录； 遇有抢救病人，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。要记录到场上级医生的会诊意见。死亡病人要写死亡小结； 所有检查项目的报告单、化验单按照住院病案管理，由医院保存，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上； 留观病人离院时：a 填写留观病案首页，不得漏项，并且本院医生签全名；b 在留观病案中写一简单的出院小结，内容包括：留观的主要问题，留观期间的主要检查和治疗，病情的转归，出院时的病情（一定要有生命体征），出院后要注意的事项及建议；c 填写病人的病案手册，内容包括留观的日期、时间、主要诊断、病情转归、出院后注意的事项及建议； 留观病案中所有病程记录和医嘱必须要由主班本院医生签字。（三）住院病案书写要求及内容 1 住院病案内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等；2 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。以上记录均要在24小时内完成。3 入院记录的要求及内容：（1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等；（5）个人史、家族史、婚育史，女性患者的月经史；（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况；（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称；（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明；4 再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5 患者入院不足24小时出院的记录：可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 6 患者入院不足24小时死亡的记录：可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 7 病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 （2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。新入院及术后病人三日内每日记病程记录，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。8 上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。9 疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的综合意见等（讨论时每位医生的发言详细记录在“疑难病例讨论登记本”上）。 10 交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 11 转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。  12 阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。首次阶段小结应在入院后2周时完成，以后每4周一次。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。13 抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 14 会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医院协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（1） 院内会诊由会诊医师书写会诊意见；（2） 请外院会诊可由专家本人书写会诊意见或由本院主管医师汇总、记录会诊意见，本科二线或以上医师确认并签字；15 术前小结：是指在患者手术前（无论大、小手术），由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括参加人姓名、专业技术职称、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 16 术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论日期、记录者的签名等。17 麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、出入量（如尿量、出血量、输血量）、手术起止时间、麻醉医师签名等。18 手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。19 手术护理记录：是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病案号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 20 术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。21 手术同意书：是指手术前，经治医师向患者或其委托人告知拟施手术的相关情况，并由患者或其委托人签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名或其委托人、医师签名等。 22 特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或其委托人签名、医师签名等。  23 出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 24 死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过及参加抢救的人员）、死亡原因、死亡诊断、确认死亡的心电图等。记录死亡时间应当具体到分钟。25 死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论汇总的意见记入病案中，每位医生发言的详细记录记入“死亡病例讨论登记本”中。26 医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。  医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单：内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单：内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 27 辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。28 体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。29 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 病案管理制度：1 病案科为我院病案管理的专门机构，负责对我院门、急诊及住院病案的保存及管理工作；2 病案是具有法律效应的文件，也是宝贵的医疗资料。病案流通的各个环节都要认真负责，保障病案的安全。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病案。严禁任何人将病案原件带出医院；3 运行病案的安全由临床科室负责。住院病案因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。患者到医技科室做检查时必须由本院工作人员携带病案，不能将病案交给患者或家属；4 归档后病案的安全由病案科负责；5 病人出院后48小时之内临床科室要完成病案的整理，包括首页填写、质量检查、各级医师签字；6 病案科每天早上派人到各临床科室收集出院病案，与临床科室签字交接。病案科要对出院病案进行检查、整理、装订、归档、保管；7 本院医护人员因临床、科研、教学等需要查看病案时，要按照规定办理借阅手续；8 在下列情况下可按规定复印病案，但不得将病案原件带离病案科：（1）申请人为患者本人：持本人有效身份证件；（2）申请人为患者代理人：提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属：提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人：提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构：提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；（6）申请人为公安、司法机关：公安、司法机关及其它单位人员：要出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明；9 可以为申请人复印或者复制的病案资料包括：门（急）诊病案和住院病案中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。复印或者复制病案资料要按照规定收取工本费；10 凡有医疗纠纷的病例复印或者复制的病案资料经申请人核对无误后，要加盖医院的证明印记。发生医疗事故争议时，医务部（或院值班）及病案科人员要在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的是病案复印件；11 病案科要在严格管理病案的同时尽量满足临床、科研及教学查阅病案的需要。十二 交接班制度（一）医师交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证医疗不间断进行。值班期间要将全部精力放在医疗工作上，不得私自会客或干私活；接班人员要按时到岗。接班人员未到时，上一班的值班人员不能离岗，并及时向科主任汇报；主管医师在每天下班前要将自己所管的患者情况向值班医师交班，危重患者要书面及床头交班；值班医师接班后要及时巡视病房，值班期间负责全科患者的临时处置、急会诊及危重患者的抢救、记录。值班期间如有新入院的患者值班医师要负责接诊、处置，并书写首次病程记录。值班医师遇到自己难以处理的疑难问题要及时请示上级医师；各病房每天早上8:00进行集体交班一次，全体医护人员参加。由值班人员汇报住院患者总数、前一天出院患者、新入院患者、转科患者、死亡患者、手术患者、危重患者及值班期间患者病情变化、处理过程及转归。科主任做相关的指示；（二）护士交接班制度：值班人员严格遵守医院各项规章制度及护士长排班。严格遵守工作时间，