调查评估表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上石家庄市社区矫正社区影响调查评估表姓 名性别出生年月文化程度户籍地案 由（罪名）居住地职 业联系电话逮捕时间裁判机关法律（委托）文书文号家庭情况家庭成员关系年龄工作单位电 话婚烟状况已婚（ ）离婚（ ）未婚（ ）经济状况逮捕前表现学校表现较好（ ）一般（ ）差（ ）社区表现较好（ ）一般（ ）差（ ）原单位表现较好（ ）一般（ ）差（ ）无工作单位（ ）对适用社区矫正意见社 区接受（ ）不接受（ ）理由（ ）派出所接受（ ）不接受（ ）理由（ ）家 人接受（ ）不接受（ ）理由（ ）工作单位/学校接受（ ）不接受（ ）理由（ ）被害人家属接受（ ）不接受（ ）理由（ ）注：1、此表用于法院宣判缓刑、管制前的社区影响评估工作。2、假释、暂予监外执行，使用有关制式表格，并留存复印件：（1）河北省罪犯假释审前社会调查表；（2）罪犯暂予监外执行征求意见书；（3）具保人资格审查表；（4）暂予监外执行罪犯考察表；（5）暂予监外执行保证书。调查对象近亲属意见（包括对调查对象犯罪的认识、对刑事判决的希望、态度，假如实施社区矫正愿意承担的义务和责任等）：调查对象近亲属签字：调查人签字：年 月 日调查对象学校或单位评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：学校或单位盖章调查人签字：年 月 日调查对象所在公安派出所评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法及帮教措施）：公安派出所盖章调查人签字：年 月 日调查对象所在村（居）委会评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：村（居）委会盖章调查人签字： 年 月 日乡镇（街道）司法所综合评估意见： 乡镇（街道）司法所盖章 年 月 日专心-专注-专业