河北省人民医院医疗设备供方调查表.doc

河北省人民医院医疗设备供方调查表河北省人民医院医疗设备供方调查表供方企业名称注 册 地 址法 人 代 表注册资金 万元 RMB经营许可证号经营许可范围电子邮箱被授权代表被授权人联系电话/手机被授权人身份证供方信息制造商授权1.有 2.无销售授权1.有 2.无设备注册名称设备注册型号注 册 证 号制 造 商用户名称联系人 联系电话1 2 产品信息推荐考察用户3 可参与竞争的设备名称调查人意见 设备申请科室计划名称设备处负责人意见请附上加盖公章的营业执照、经营许可证、产品注册证、制造商授权书和销售授权书。备注：经营许可证范围只填写和投标设备有关的内容。审表人：填表日 期：供应商投标产品提供用户信息表供应商投标产品提供用户信息表设备注册名称设备注册型号注 册 证 号制 造 商用户名称装机时间联系人姓名联系电话主 要 用 户 （三甲医院）主 要 用 户备注审表人：填表日期：资质资料清单资质资料清单 一、进口医疗器械产品：一、进口医疗器械产品： 营业执照 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品注册证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版发至 hbghshebeichu126.com） 样本 二、国产医疗器械产品（经销商销售）：二、国产医疗器械产品（经销商销售）： 营业执照 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版发至 hbghshebeichu126.com） 样本 三、国产医疗器械产品（制造商直销）：三、国产医疗器械产品（制造商直销）： 营业执照 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版发至 hbghshebeichu126.com） 样本 销售用于消毒灭菌的医疗器械产品：销售用于消毒灭菌的医疗器械产品： 除相应提供一、二、三条中对应的资料外还需要提供卫生部消毒灭菌产品许可批件等。 四、非医疗器械产品：四、非医疗器械产品： 制造商授权书 以下需供应商资质以下需供应商资质 营业执照 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版发至 hbghshebeichu126.com） 样本 属于非医疗器械产品的依据。特别说明：特别说明：以上资质需要加盖供应单位的公章，资质证书要真实有效，按照顺序装订成册，封面上 打印公司名称、产品名称、型号、制造商、销售代表、联系方式、电子邮箱、日期等。封面 格式见下页。封面：按要求制作封面：按要求制作 第一页：供方调查表 第二页：资质目录有限公司有限公司产品名称：产品名称：产品型号：产品型号：制制 造造 商：商：销售代表：销售代表：联系方式：联系方式：电子邮箱：电子邮箱：2018 年年 月月 日日