火车站社区卫生服务中心-预防与控制医院感染行动计划实施方案(共27页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上甘州区火车站社区卫生服务中心预防与控制中心感染行动计划实施方案 （2013年2015年） 为进一步加强我中心感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据张掖市甘区卫发2013396号甘州区卫生局转发张掖市预防与控制中心感染行动计划（2013-2015）的通知精神，结合我中心工作实际，制定本方案。一、指导思想 以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强中心感染预防与控制工作，不断完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进中心感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，以满足人民群众的健康服务需求。二、工作目标以加强中心感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，到2015年达到以下目标。1、根据中心感染管理实行三级管理。成立中心感染管理委员会，下设中心感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立中心感染控制小组，由副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。2、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本中心工作实际的标准操作规程。更新并细化中心感染管理质量控制评价标准。 3、规范中心感染重点部门的管理。护理部注射室、配药室、手术室、换药室、康复治疗室、化验室、妇科检查室、病房、消毒供应室、口腔科、疫苗接种室等建筑布局、人员配备、质量安全管理达到国家有关要求。 4、降低中心感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项中心感染防控措施，中心感染重点环节的危险因素得到有效控制，中心感染风险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机、雾化相关肺炎等发病率进一步降低。 5、切实落实中心感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至2013年全中心手卫生设施配置全部符合要求，医务人员手卫生依从性2013年达到53%以上，2014年达到80%以上，2015年达到95%以上。2013年全中心医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。三、主要任务 1、加强重点部门和重点环节管理。根据中心感染管理有关规定，针对重点部门手术室、化验室、消毒供应室、注射室、口腔科、疫苗接种室）和重点环节（各种插管、注射、手术、操作等），采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生中心感染的风险。 2、全面落实中心感染防控措施。根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及中心感染监测等工作，强化责任意识，全面落实中心感染防控措施。 3、加强中心感染组织管理和队伍建设。按照医院感染管理办法的要求，设立中心感染管理委员会和中心感染管理部门，明确中心主任是本中心感染管理的第一责任人，配备数量适宜的中心感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对中心感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。 4、加强多重耐药菌中心感染预防与控制。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌中心感染。 5、加强中心感染多学科合作。中心感染涉及中心感染管理部门、医疗部门、护理部门、检验部门、药学部门、消毒供应室以及临床科室多个部门，要建立多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进中心感染各项防控措施的有效落实。 6、进一步完善中心感染监控体系。要制订详细、可行的中心感染监测计划，结合实际积极开展中心感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范中心感染不良事件的发生。 7、加强中心感染科学研究。积极开展基于临床实践的中心感染防控措施与策略的研究，科学指导中心感染预防与控制工作。四、 工作方法及具体步聚1、充分发挥中心感染管理委员会的领导作用和中心感染监控三级网络的作用。2013年根据中心实际，调整中心感染管理委员会人员组成、落实临床医技科室中心感染管理小组成员名单，定期组织召开中心感染管理委员会及科室中心感染管理小组专题会议，明确各级人员职责、工作任务，研究协调和解决中心感染管理中的问题，真正发挥中心感染管理委员会的决策作用，加强多学科、部门间协调沟通，落实工作责任，共同形成合力推进中心感染各项防控措施的有效落实。2、2013年根据我中心工作实际，依据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新相应的规章制度，制订并落实中心感染标准操作规程（SOP），修订我中心感染管理质量考核标准。将管理规章制度、各级人员职责以及标准操作规程装订成册，便于使用和查阅。3、切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及中心感染监测等工作，强化责任意识，全面落实中心感染防控措施。31开展各级各类人员中心感染知识的培训。采取多种形式对临床医师、护士、医技、后勤保洁人员等各级各类人员进行相关院感染知识培训。控感科每年制定培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各部门人员熟知本部门相关管理制度、工作流程、要求并执行。对手卫生知识知晓率2013年达到90%，2014年达到95%，2015年达到100%。洗手/卫生手消毒方法正确率2013年达到85%、2014年达到90%、2015年达到95%。32  建立中心和科室两级感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查。2013年控感科修订“科室中心感染预防与控制记录本”，增加多重耐药菌感染反馈、防控措施落实记录、科室督查记录等内容，在2013年要求科室改进以往形式化感控工作模式，真实记录本科室控感工作开展情况。控感科依据各部门中心感染管理质量考核标准对临床医技科室的中心感染制度措施落实情况实行月考核、周检查，对存在问题及时反馈并提出整改建议，对整改效果进行追踪。2014年总结实践经验，对记录本进行完善修订。33 开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室手卫生用品消耗量进行统计，并与同年上期及上年同期统计数据进行比较，每年开展2次手卫生执行情况调查，采用直接观察的方法，抽调其他部门人员进行暗访，调查结果及时反馈。4、按照中心感染监测规范开展中心感染各项监测工作。41  每年开展现患率调查。42  2013年-2014年开展对重点科室进行监测数据的比较体系。43  落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程，对目标性监测过程中发现的中心感染危险因素进行分析，制定针对性控制措施并督导落实。5、加强重点部门的管理。51  2013年中心对手术室、换药室安装了紫外线灯、以达到消毒标准。领导对消毒供应室流程提出合理建议，进行改造。并合理调配护理人员进行消毒灭菌。消毒灭菌合格率达到100%。52  2013年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。所有外来器械按照本院“外来器械消毒灭菌管理制度”要求统一由消毒供应室负责重新消毒灭菌供应。53 2013年重点部门（化验室、手术宝、消毒供应室、ICU、口腔科、疫苗接种室等）手卫生知识知晓率达到100%，洗手/卫生手消毒方法正确率达到95%，手卫生依从性达到90%以上。54 重点部门的医务人员熟知本部门院感特点、各项管理制度、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、雾化吸入、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程并执行。五、阶段安排第一阶段：宣传动员。时间从2013年1月至6月。制定中心感染预防与控制行动计划实施方案，召开动员会，精心部署，周密安排各项工作任务。各科室要认真学习实施方案，广泛宣传，做到人人知晓，人人参与。第二阶段：组织实施。时间从2013年7月至2014月6月。严格按照中心实施方案组织实施，确保各项规章制度、措施落到实处。第三阶段：查漏补缺。时间从2014年7月至2015年4月。中心对工作开展情况进行自查，对存在问题持续进行整改，对行动计划实施方案落实工作进行全面总结，迎接上级部门检查。六、工作要求1、提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充分认识中心感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明确目标任务，将中心感染预防与控制纳医疗质量日常工作中，切实将中心感染防控措施落到实处。2、认真贯彻落实，务求工作实效。各科室要积极贯彻落实行动计划实施方案，在实施过程中，结合实际，完善各项制度，强化细节管理，使各项工作制度化，规范化，确保实施方案取得实效。3、加强督导考核，认真总结评估。各职能部门、各科室对方案实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。附：甘州区火车站社区卫生服务中心预防与控制院内感染组织领导小组 甘州区火车站社区卫生服务中心控制院内感染组织领导小组组 长：邢 东副组长： 刘 云 许多珍成 员：李 威 赵 丹 马红梅 于小燕 王瑞环 刘 环    组长：张国健    张国军     崔海英    贾永金     刘玉峰    张国娥  专心-专注-专业