第九章-心身疾病防制(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上第九章心身疾病防制提要 心身疾病的定义，特点和发病趋势；有关的危险因素：社会的、心理的、生理的、情感障碍、人格类型；心身疾病的防制。心身疾病：又称心理生理疾病是一组躯体疾病或综合征。它们的发病、发展、预后、转归以及预防和治疗都与社会-心理因素密切相关。心身疾病是心身医学的一个重要组成部分。心身医学也称心理生理医学，是一门研究社会-心理等因素和人体健康关系的科学，是一门跨学科的边缘科学，是医学领域内研究心身相关的一个医学分支。早在2000年前，我国内经中就记载了“喜怒不节气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。这些论述都强调了情绪、心理状态的安定与平衡在保健中的重要作用。现代心身医学始于20世纪。60年代以前已承认了心理、社会等因素在某些躯体功能失调蝇成为致病的动因；溃疡病可以由心理冲突诱发；不同的人格特征可以有不同的心身疾病；人际关系中有社交障碍的人易发生心身疾病，以及未解决的潜意识冲突是和躯体疾病有因果关系等。60年代以后更向着心理生理方向发展，而且还重视了以患病的群体为对象、重视社会因素或社会-心理因素对健康和疾病的影响及其中介机制、神经突触变化等细胞、亚细胞水平的研究。第一节心身疾病的特点和发病趋势一、心身疾病的特点 （一）心身疾病必须具有与躯体症状相关的体征； （二）心身疾病的发病原因是社会-心理因素或主要是社会-心理因素； （三）心身疾病通常涉及到的是植物神经系统所支配的系统或器官； （四）同样强度、同样性质的社会、心理因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起病理生理反应；（五）遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人易罹患霜一“靶器官”的心身疾病；（六）有些病人可以提供较准确的社会-心理因素致病过程，大部分病人不了解社会-心理因素在发病过程中的作用，但能感到某种心理因素能加重自己的病情。二、心身疾病的范围 （一）心血管系统 原发性高血压、冠心病、心律不齐、阵发性心动过速等。（二）呼吸系统 支气管哮喘、过敏性鼻炎、枯草热。（三）消化系统 消化性溃疡、溃疡性结肠炎、结肠过敏、神经性呕吐和食道贲门或幽门痉挛等。（四）泌尿生殖系统 月经紊乱、阳萎、痛经、经前期紧张症、神经性多尿症等。（五）内分泌代谢系统 糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等。（六）皮肤 神经性皮炎、搔痒症、斑秃、过敏性皮炎、湿疹、慢性荨麻疹、银屑病等。（七）肌肉骨骼系统 类风湿性关节炎、痉挛性斜颈、紧张性头痛等。（八）神经系统 偏头痛、植物神经功能失调症等。 以上所列各种疾病中，一般认为原发性高血压、冠心病、哮喘和溃疡病是更为明确的心身疾病。此外，有人还把系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、妊娠毒血症也归入心身疾病的范围。三、心身疾病的分布趋势 心身疾病在人群中的分布较广，在综合性医院的初诊病人中，略高于1/3为躯体疾病，不到1/3为神经官能症，其余1/3即为心身疾病。美国一个有1600名居民的社区中，曾患溃疡病者占居民总数中的7%，支气管哮喘者3%，高血压者8.6%，神经性胃病者6%，消化不良症状者8%。这个调查尚未包括冠心病和经前期紧张症等其他常见的心理生理疾病。性别分布呈现女性一般高于男性。但有些病种如溃疡病、冠心病、支气管哮喘则以男性患病率为高，而甲状腺功能亢进仍以女性为多。年龄分布方面，65岁以上的老人和15岁以下的少年患病率较低，青年人略高，患病率高峰为更年期。总之，心身疾病的分布呈现为城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，工业化的社会高于工业不发达的社会。流行病学研究还表明，近年来心身疾病的患病率有逐年增高的趋势。第二节与心身疾病有关的危险因素一、社会因素 50年前，溃疡病和高血压病患病呈男性高于女性，约为4：1；而近年来男女患病比例已逐渐接近，溃疡病约为3:2，高血压病已接近1:1。据分析可能是由于愈来愈多的妇女参加了工作和社会活动，因而增加了社会心理刺激的结果。另一项流行病学调查表明，发病机会最多者是中层社会中经济条件偏低者，为了竞争以获得较好的生活条件，他们要付出较多的努力，但他们的个人要求和需要并非经常可以得到满足，因而这种个人需求和社会压力之间的冲突就可以引起心身疾病。人们对社会因素的应激可使血浆肾上腺素活性升高，如焦虑、紧张、陌生情况可增加肾上腺素分泌，恐惧、愤怒、挫折均可使血压升高，对有高血压素质（生理始基）者，血压持续增高的倾向更强。愤怒似乎与收缩压增高有关，如果愤怒被阻抑，或对自己的行为感到内疚，则可引起交感神经功能亢进，延续下去可发展为以血浆肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高为特征的原发性高血压。二、心理因素 一般能引起人产生损失感、威胁感和不安全感的心理刺激最易致病。人的心理活动通常与某种情绪活动相关联，如愤怒、恐惧、焦虑、忧愁、悲伤、痛苦等情绪虽然是适应环境的一种心要反应，但强度过大或时间过久，都会使人的心理活动失去平衡，导致神经系统功能失调，对健康产生不良影响。如果这些消极情绪经常反复出现，引起长期或过度的精神紧张，还可产生如神经功能紊乱、内分泌失调、血压持续升高等病变，从而导致某些器官、系统的疾病。心脏病患者情绪紧张时可出现心律失常，如阵发性房性心动过速、房性或室性早搏。紧张情绪可导致兴奋亢进的交感神经末梢释放大量的去甲肾上腺素，同时肾上腺髓质分泌肾上腺素进入血流，动员储存的脂肪，使血中的脂质增加，当这些游离的脂肪酸不能被肌肉活动所消耗，就可能导致动脉硬化。心理应激还能引起胃肠分泌增加。愤怒、激动、焦虑、恐惧都能使胃液分泌和酸度升高，而抑郁、悲伤则可使胃液分泌减少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑还可使充血的胃粘膜糜烂。在支气管哮喘疾患中，心理因素起重要作用者约占30%。有支气管痉挛素质、易产生IgE抗体者，哮喘易被促发。哮喘的病程可因心理因素而改变。有些儿童的哮喘只在家中发作，在学校则不发作，甚至在两种场合都接触同样的致敏原也是如此。说明心理因素起着重要作用，甚至有些哮喘患者可由条件反射而引起哮喘发作。流行病学调查表明，伴有心理上损失感的刺激，对健康的危害最大。根据对居丧的903名男女长达6年的追踪观察，发现居丧第一年的死亡率高达12%，第二年为7%，第三年为3%，而对照组分别只有1%、3%和2%。另一调查表明，中年丧偶者更为严重，比较他们与同年龄组的死因，以8种疾病的差异最为显著，脑血管病为对照组的6.2倍，冠心病4.6倍，非风湿性心脏病3.4倍，高血压性心脏病8.2倍，全身动脉硬化7.1倍，肺结核7.8倍，肺炎和流感5.5倍。其他如恶性肿瘤、糖尿病等疾病的比例也很高。三、生理因素 （一）生理始基即心身疾病患者在患病前的生理特点。为什么同样的心理社会刺激，如地震、洪水、战祸、灾荒等波及大量人口的刺激，其中只有少数人得了心身疾病？为什么这些患者的心身疾病又不都是一种病？如有人患溃疡病，有人患高血压，有人却患冠心病，这主要是由患者的生理特点不同所致，因而使他们具有对不同心身疾病有着不同的易患性。如在溃疡发病过程中，胃蛋白酶的增高起重要作用，由于它消化了胃粘膜而造成溃疡。实际上，患者在病前，其蛋白酶的前体胃蛋白酶原的水平就已经比一般人高，因此这种胃蛋白酶原的增高即可称之为溃疡病的生理始基。然而有溃疡病生理始基并不一定会有溃疡病，因为人群中有相当多的人具有这一特征，而其中只有一部分溃疡病患者是由于社会心理刺激对他们起着“扳机”作用。说明只有生理始基和社会心理刺激同时存在的情况下，才会有溃疡病的产生。现已发现，高甘油三酯血症是冠心病的生理始基，高尿酸血症是痛风症的生理始基，高蛋白结合碘者则为甲状腺机能亢进的生理始基。对生理始基的研究不仅对了解心身疾病的发病机制有重要意义，而且对这些疾病的预防也提供了极为重要的线索。（二）中介机制 心理-社会因素以各种信息影响大脑皮层的功能，而大脑皮层则通过植物神系统、内分泌系统、神经递质系统和免疫系统这些重要的生理中介机制，影响内环境的平衡，使靶器官产生病变。1植物神经系统 当植物神经系统的功能发生过于急剧或持久的改变时，即可能造成心、肺、胃、肠、血管、腺体、皮肤、肌肉等器官和组织持久的活动过度或不足，导致品质性病变，这就是心身疾病发病机制的早期假说：心理因素大脑皮质功能改变植物神经功能改变内脏功能障碍内脏形态学改变。如结肠过敏症等。2内分泌系统 内分泌系统在维持内环境稳定方面起着重要作用。在情绪应激下，内分泌系统功能很容易发生变化，焦虑、忧郁等情绪反应都可以用17-羟固醇来判定其程度。可见，心理因素或情绪状态与内分泌功能状态之间的相互影响在心身疾病的发生发展过程中起着重要作用。3神经递质系统 在情绪应激时都伴有中枢儿茶酚胺浓度的升高，另一中枢神经递质5-HT的水平下降。中枢神经递质的改变，可以继发地导致植物神经功能和内分泌腺活动的改变，并可相互影响、相互制约，这些改变在心身疾病的发生发展过程中都起到一定的作用。4免疫系统 在社会心理应激情况下，可影响到T细胞的功能，导致免疫功能的紊乱或减退。四、情感障碍 在人的精神活动中，情感有极其重要的作用，情绪良好使人精神振奋，干劲倍增，思考敏捷，效率提高，反之则使人精神萎靡，思考迟钝，效率下降。常见的情感障碍有焦虑、忧郁和应激性，指各种不同程度的易怒倾向。五、人格类型 近代的研究资料支持这样一种观点，即有些心身疾病具有特殊的人格特征。对癌症的医学心理学研究表明，长期处于孤独、矛盾、抑郁和失望情境下的人易患癌症。如有人对1337名医学生进行追踪观察，发现有48名癌症患者都具有共同的人格特点，即内向、抑郁、隐藏着愤怒和失望。有一学者对100多名企业人员作长期观察中发现，约有75%的人，其冠心病发作的主要原因是过度操劳和精力消耗，他们在紧张工作期间血中指质水平明显升高。还发现大多数病人属于A型行为模式或称为“冠心病易患行为模式”。其特征为：（1）为取得成就而努力奋斗；（2）富有极大的竞争性；（3）很易引起不耐烦；（4）有时间紧迫感；（5）语言和举止粗鲁；（6）对工作和职务提出过多的保证；（7）有旺盛的精力和过度的敌意。有的学者认为A型行为并非是冠心病的结果，而是起因。A型行为类型与冠心病之间存在着明确的关系，而且其胆固醇、甘油三酯、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及胰岛对葡萄糖的反应者增高，凝血时间缩短。经常出现抑郁的冠心病患者更易患心肌梗塞。六、遗传 患心身疾病如冠心病的家族中，患同类疾病的机率比一般人群高10倍，他们往往具有共同的性格和生理素质。此外，冠心病家庭成员多有高脂肪膳食、吸烟、饮酒、缺少体力活动等相似的生活方式。第三节心身疾病的防制一、第一级预防 第一级预防是防止社会-心理因素长时期反复刺激并导致心理失衡的主要措施。培养比较完整的健康心理素质，提高应付危险因素的能力是预防心身疾病的基础。内经素问篇中提出的“精神内守，病安从来”的著名论点即反映了祖国医学很早就阐明了讲究心理卫生，加强自我保健的深刻意义，即在社会-心理因素刺激的情况下不断进行自我调适，保持心理平衡，增强对社会的适应能力，不仅注意躯体健康，还应保持心身健康和社会适应能力的统一。培养健康的心理素质应从儿童时期开始。家长和老师应注意培养、教育儿童乐观向上，关心他人，互相爱护等健康心理，耐心纠正可能产生的偏离心理，对防止儿童时期情绪障碍和成人期的心身疾病都有重要意义。二、第二级预防 第二级预防是防止社会-心理因素导致的心理失衡阶段发展成为功能失调阶段的重要措施，因而早期诊断、早期治疗是第二级预防的核心。祖国医学重视对心身疾病的早期诊断和治疗。在华陀的青囊秘录中早有记载：如“医者先医其心，而后医其身，其次医其病”的论述，又如汉书.昭明文选七发中记有吴客只以要言妙道劝导生病的太子，使之幡然悔悟，放弃了骄奢淫逸的生活方式，端正了思想，使身体恢复了健康。这些记载表明祖国医学在心理卫生和心理治疗方面早已是源远流长了。接受心身疾病患者就诊的第一位医生往往不是心理医生，因此要求现代临床医生必须了解社会-心理因素可以引致心理失衡，进而导致功能失调，最后发展为躯体疾病的心身疾病规律，积极采取第二级预防措施。通过心理咨询和治疗，及早帮助的指导患者恢复失衡的心理，及早调整患者的功能失调，阻断病情向躯体疾病方向转化。三、第三级预防 第三级预防是针对患者在经历心理失衡、功能失调进入躯体疾病阶段情况下防止病情恶化的重要措施。这个阶段不仅依靠有效的药物，还应充分估计心理咨询和心理治疗的作用。心理咨询和心理治疗工作要求医生有较高的医德修养，较广的医学知识，较娴熟的医学技能，医患之间建立起相互信任和相互合作的亲密关系。现代医学对心身疾病的治疗大致分四方面：（一）心理治疗 应在比较充分了解病人的病史及心理状态下再对病人进行解释、指导和鼓励等，使病人逐渐树立信心，处理好心理刺激和心理矛盾。某些人格特征（如坚韧性格）能够减轻应激性生活事件对健康的有害影响。如患早期乳腺癌而后来未复发的存活妇女中，对疾病采取否认或斗争态度的明显多于默认事实，忍受痛苦或感到无助及绝望的患者。（二）生物反馈和行为治疗 如我国的气功疗法、印度的瑜伽（Yoga）疗法者是利用自己的意志去控制或调整内脏的活动以达到治疗强身的目的。有人对50例A型性格的冠心病患者进行10周有规律的运动训练，发现A型行为有明显的转变，体重、血压和血脂均有不同程度的下降。自我训练控制自己的情绪，如每天有一定时间松弛紧张情绪，听轻音乐、练书法、画画、栽培花草以及运用生物反馈疗法等。生物反馈疗法指通过学习来改变自己的内脏反应，使通常人们意识不到的生理活动如血压、心率、胃肠蠕动、皮肤温度等，通过灵敏的电子仪器予以显示，如此反复进行，使患者学会在某种程度下调节这些功能，以达到预防发作和治疗的目的。（三）环境治疗 对病人的社会-心理因素家庭、邻里或工作单位作适当的调整，通过解释、指导以解除矛盾，协调关系，必要时可考虑请病人短期住院或更换环境。（四）精神药物治疗 在对患者进行心理治疗的同时，可根据病情，配合用一些抗焦虑药，如安定、利眠宁等，或抗忧郁药，如阿密替林或多虑平等药物。专心-专注-专业