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中医诊断学笔记中医诊断学笔记 第一章    绪论 概念：根据中医学理论体系运用一定的方法来收集资料再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史明确学习方法 第一节  中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉  淳如意   创“诊籍” 4、东汉  张仲景伤寒论创六经辨证概念清楚层次分明 5、东汉  华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实甚为精当 中医诊断学发展简史 6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方诸病源候论是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学 11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重色脉并重第二节中医诊断学的范围与原则 一、审察内外 必须从整体上进行多方面的考察而不能只看到局部的表现。 1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体； 二、辨证求因 病证结合以证为主 三、中医诊断疾病的基本法则 “证”和“症”和概念 “证”指的是一组症状群这类症状具有相同的性质或由某一共同的病机所引起。 辨证就是对疾病的本质作出决定。如：痰热壅肺证   肾阴虚证  卫分证 三、四诊合参 四诊并重不可偏废第三节  中医诊断学的主要内容 （一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊 中医诊断学的主要内容 （一）四诊 （二）八纲 （三）辨证：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节  学习中医诊断学的方法 一、打好基础：掌握基本理论知识 二、博览群书：以教材为主兼看一些其它书籍 三、参加临床实践：“熟读王叔和不如临证多”第二章   四诊 第一节    望诊 望诊注意事项： （1）光线 （2）动作熟练、敏捷“一望而得” （3）有步骤、有重点 先全身分部；上下头足望神  望色  望形态  望姿态一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称    广义指整个人体生命活动的外在表现：生命    狭义人体的精神活动：精神 （二）望神的原理和意义 ·先天之精神滋养后天之精 ·神、精、气三者同盛同衰 ·精能生神神能御精精足则形健形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌失神者亡” （三）望神的要点  ·目光（重点）、神情、气色 ·体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现及临床意义 得神：有神、精充气足神旺                                     面色：面色润泽            两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神    言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺    形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神：精神充沛、神清、对外界反应合理     饮食：正常或稍减               临床：正气未伤,脏腑功能未衰病轻预后好失神的临床表现及临床意义 失神：无神、精损气亏神衰                     面色：晦暗暴露          两目：活动迟钝、目无精采           言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱     形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反       应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神：神志不清精神萎靡不振对外界反    应失常     临床意义：正气已伤脏腑功能衰败（虚）假神的临床表现及临床意义 假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象临终前预兆（回光反照残灯复明） 面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭阴阳即将离决阴不敛阳虚阳外越      假神 1、神气不足：轻度失神    虚证患者 2、神志异常 癫抑郁型（湿痰蒙闭） 狂兴奋型（痰火扰心） 痫发作型（肝风挟痰上扰） 望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别二、望面色 ·望色又称色诊是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 ·一般以望面部色泽为主 （一）面部色诊原理    面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “十二经脉三百六十五络其气血皆上于面而走空窍”   （1）色泽是脏腑气血之外荣   （2）面色与脏腑有内在联系 （二）面部色诊的意义 1、判断气血的盛衰： 2、识别病邪的性质： 3、确定疾病的部位： 气色正常：脏腑未伤正气未挫 预后较好其病易治     气色不正常：脏腑已伤正气已虚预后不佳其病难治 色与泽的关系 色与泽又称“气色” 色属阴主血反映血液的盈亏 泽属阳主气反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法 （1）按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心 黄脾 白肺 黑肾 按照颜面的脏腑分部位诊图（1） 按照颜面的脏腑分部位诊图（2） （三）望色十法 （四）常色与病色 1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐明润含蓄有胃气有神气    （1）主色面色、肤色一生不变的色泽    （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色 常色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 ·善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰胃气尚荣于面“气至”预后良好 ·恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏脏腑精神衰败不能上荣于面“气不至”预后较差素问五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、     白如豕膏、黑如乌羽 青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲 (2)  五色主病 1、青色    主寒证、痛证、瘀血和惊风    面色淡青或青黑阴寒内盛    面色青灰口唇青紫心阳虚衰    面色青灰突发剧烈心痛心阳暴脱    眉间、唇周青灰小儿惊风 2、赤色主热证亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红    戴阳证：面红如妆 3、黄色主虚证、 湿证    虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）    黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏 4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气    淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证 5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚：阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑肌肤甲错 （五）色、脉、证合参 ·1.注意病色与常色的比较 ·2.注意整体色诊与分部色诊相结合 ·3.注意面部色泽的动态变化 ·4.注意非疾病因素对面色的影响 小结 1、神的含义、得神、失神、假神 2、常色：主色、客色 3、病色：五色善恶 4、五色主病三、望形态 望形体 扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚 桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰 鸡 胸先天不足、后天失养 呼吸节律不整多为重病 腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚 腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀 脐部突起水肿、臌胀 腹部凹陷腹皮甲错深凹着脊（舟状腹）： 精气耗竭多属病重 四肢肿胀多见于水肿病 膝部肿大热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚  龟  背 先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随心肺精气衰败 脊疳极度消瘦脊骨突出“膝内翻”（“O”型腿） “膝外翻”（“_”型腿）    二者均属先天不足或后天失养 小腿青筋暴露多属血瘀 手指变形梭状指：风湿久蕴筋脉拘挛杵状指：心肺气虚血瘀湿阻 望姿态 ·喜动仰卧常揭衣被者阳证 ·喜静俯卧喜加衣被者阴证 ·角弓反张              肝风内动 ·循衣摸床撮空理线    邪热扰心 四、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发 （一）望头面 1、头形 过小囟门早闭    过大先天性脑积水                均属先天性发育不良多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证 下陷：“囟陷”多属虚证 迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足 3、头摇 4、面肿  水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热火毒邪热上攻 5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒 6、口眼歪斜：中风 （二）、望颈项 瘿瘤颈前颌下结喉之处有肿物如瘤逐渐 长大可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝或与地方水土有关 瘰疬颈侧颌下肿块如垒累累如串珠历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒 项强温病火毒上攻或太阳经证 项软肾气亏虚、或病危 颈脉搏动 安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病 卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚水气凌心）附 特殊面容：  “惊恐貌”小儿惊风、狂犬病  “苦笑貌”新生儿脐风、破伤风  “狮  面”麻风病（三）、头发 发黑浓密润泽肾气盛精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发  血虚受风 白  发    肾虚    禀赋不足    小儿发结如穗疳积（二）望目 1、五轮学说：     心内外眦的血络血轮     肝黑睛风轮     肺白睛气轮     脾眼胞肉轮     肾瞳人水轮 2、诊眼神 3、目部色诊  目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火 白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 4、目形主病 目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚失于约束 目窠凹陷伤津耗液气血不足 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛 昏睡露晴脾虚、疳积 5、目态主病 瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药） 瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重 眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳  正常人耳廓红润厚薄适中（肾精充足）  1、色泽变化：  润枯润：肾气充足  枯：先天肾阴不足 淡白气血亏虚白而薄肾败（垂危） 青黑痛、寒 干枯焦黑肾精亏耗 红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻 耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆  2、形态变化：  肉厚润泽先天之肾精充足 耳薄干枯肾精不足 耳廓甲错久病瘀血、肠痈  3、耳道分泌物 脓耳耳内流脓：肝胆湿热肾阴不足、虚火上炎 (四)望鼻 1、五色变化 鼻头色青腹中冷痛 鼻头色黄里有湿热 鼻头色白亡血 鼻头色赤脾肺二经有热 鼻头色微黑有水气 鼻头色明润无病   或病将愈 2、形态变化与意义： 鼻红肿生疮胃热、血热 鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热 鼻柱塌陷眉毛脱落麻风恶候 鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病） 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热 鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 （五）望口唇 1、色泽  唇色红润：胃气充足气血调和  淡白血虚、气血两虚（血不上荣）  深红实热  深红而干热盛伤津赤肿而干热极  紫暗或暗黑瘀血 2、形态变化与意义 （1）口唇干裂热盛伤津阴虚火旺 （2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风 （3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热 （4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结 （5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑 口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风 口僻口角向左或右歪斜：中风 口角掣动动风之象 （六）望齿与龈  1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈  正常色淡红而明润：胃气充足气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉 1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩肿痛不甚虚热（肾水亏少虚火上炎） 2、伪膜    松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉 3、辨脓液 咽喉局部红肿高大有波动感脓已成 压之坚硬脓未成（八）望下窍  1、望前阴    阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气 阴挺子宫下垂：脾虚下陷 阴部湿疹肝胆湿热下注 （二）后阴 肛痈湿热下注或外感热毒 肛裂燥热 痔疮风燥湿热 肛瘘同肛痈、痔疮 脱肛中气下陷 五、望皮肤 （一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭气血不荣 （二）润枯 皮肤润燥干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错 （三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水）   按之随手而起：气胀（气机不畅） （四）痘疮 1、天花 2、水痘 （五）斑疹 斑色深红或青紫点大成片平摊于皮肤下抚之不碍手压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹形如粟粒色红而高起摸之碍手压之褪色麻疹、风疹、瘾疹 （六）白  与水疱 白  湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒多由湿郁汗出不畅所致 痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹多为肝火所致 湿疹湿热蕴结复感风邪 （七）痈疽疔疖 痈：红肿高大根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边皮色不变（阴证） 疔：形小根深麻木痒痛 疖：形小而圆红肿热痛不甚六、望络脉 （一）诊小儿食指络脉（3岁前） 正常络脉：色浅红红黄相兼隐隐于风关之内。 其形态多为斜形、单支粗细适中。 形色主病 浅浮主表（邪浅、病轻） 沉滞主里（邪深、病重）色泽辨寒热 紫热红伤寒青惊白是疳 三关测轻重 风  关  邪浅病轻 气  关  邪深病重 命  关  危重 透关射甲凶（二）望鱼际络脉 （三）望指甲形色 七、望排出物与分泌物 （一）望痰涎涕唾 1、痰与涕   痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀灰黑点寒痰 痰清稀而多泡沫风痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 痰中带血、鲜红热伤肺络 脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫口张气短肺痿 鼻流浊涕外感风热 鼻流清涕外感风寒 久流浊涕鼻渊 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热） 不自主流涎中风后遗症  “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物 小结： 名词解释：1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤   瘰疬 3、斑   疹   痈疽疔疖 简 答：1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义 八、望舌 ·概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 ·目的要求： ·1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 ·2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 ·3、了解相兼舌的分析方法 ·重点：舌色苔色主病 ·难点：舌态、苔质变化与主病 舌诊历史简介 1、黄帝内经 2、张仲景伤寒杂病论 3、宋代有了我国第一部舌诊专著： 敖氏伤寒金镜录 4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”一、舌诊基础 （一）舌的结构与舌象的物质基础 舌的结构 舌的结构 舌正面图 舌的显微结构 （二）脏腑经络与舌象 1、舌为心之苗手少阴心经之别系舌本 （二）脏腑经络与舌象形成的关系 2、舌为脾之外候足太阴脾经连舌本散舌下 （二）舌与脏腑的关系 3、肾藏精足少阴肾经挟舌本 精气神与舌象 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液） 舌诊脏腑部位分布图 （三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势 1、坐位或卧位       2、自然伸出 （二）望舌的方法 1、先看舌尖再舌中舌侧最后看舌根部 2、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项 1、光线影响：变色 2、饮食或药品影响：染苔 3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异 （一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中柔软灵活舌苔均匀 干湿适中为气血充足阳气旺盛 （二）舌象的生理差异 1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗 2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等但无任何临床表现 3、性别因素：无明显差异 4、气候因素：夏季炎热潮湿舌苔略黄厚腻秋季气候干燥舌象微干而欠润 四、望舌质 概念：即舌体的颜色、形态的变化 分类   正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌            （一）察舌神 （二）望舌色 淡白舌 红舌 绛舌 紫舌 青舌 （1）淡白舌 （2）红舌   实热  虚热（阴虚） （3）绛舌 （4）紫舌 淡紫舌：为气虚寒凝温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津血凝所致 淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红干枯少津热盛血瘀 淡紫舌色白湿润多津寒凝血瘀 （三）望舌形 老舌、嫩舌    胖大舌、肿胀舌 瘦薄舌       点剌舌      裂纹舌（1）老嫩 老：舌体坚敛苍老纹理粗糙舌色较暗；主实证 嫩：纹理细腻舌色浅多津；主虚证 （2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；    红肿而胖大心脾积热； (3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小少苔或无苔阴虚火旺； （4）裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足； （5）芒剌：舌乳头增生肥大高起如剌邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛 （四）望舌态 （1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆 （2）痿软：气血两虚阴液枯竭 （3）震颤：气血亏虚肝风内动 （4）吐弄：心脾有热动风先兆 （5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络 （6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔 舌苔的变化苔色的变化苔质的变化 1、舌苔 白苔  黄苔  灰黑苔 （1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津瘟疫暴起 （2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深 （3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿 （4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛 2、舌质 （1）厚薄：见底/不见底 （2）润燥：反映津液状况    润苔为津液未伤过润则为水湿内停；    燥苔为津液已伤主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转； （3）腐腻：    腐苔如豆腐渣主胃气衰败；    腻苔如油状物主湿浊内盛； （4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损  全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌 小结 淡白舌：主虚寒证 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分） 青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究 1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。 2、红绛舌：A、高热、脱水、维生素缺乏电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔舌体瘦薄舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致； 3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。 病例分析第二节   闻诊 概念：听声音、嗅气味 【目的要求】 1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。 2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。 一、听声音 声音的产生除了发音器官外还与脏腑功能有关 “言为心声” “气动则有声” “音声之器在心为言在肺主声然由肾间动气上出于舌而后能发其声” “听声审音可察盛衰之存亡” 正  常  声  音 发声自然 声调和谐 柔和圆润 言与意符语声变化与情志的关系 喜发声快乐而和缓 怒发声急厉 哀发声悲惨而断续 敬发声严肃 爱发声温柔而愉悦 病  变  声  音 (一)发声   1、语声重浊：外感风寒肺气失宣        2、嘶哑     音哑发音困难失音完全不能发音   实证：肺气不宣清肃失职（金实不鸣）   虚证：肺肾阴虚虚火灼金（金破不鸣）   妊娠：胞胎阻碍经脉肾精不能上荣 3、呻吟：痛楚  结合姿态来判断（护处必痛） 4、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛病位在骨节、脏腑“喜惊呼者骨节间病”痫病口中如作猪羊声 （二）语  言 （1）谵语：神识不清语无伦次声高有力-热扰神明（实证） （2）郑声：神识不清语言重复时断时续声音低弱-心气大伤（虚证） （3）独语：自言自语喃喃不休首尾不续见人则止气郁痰结（癫症） （4）错语：语言错乱说后自知心脾两虚 （5）狂言：语无伦次骂詈不避亲疏痰火扰心 （6）语言謇涩：吐字困难思维正常中风先兆和后遗症 （三）呼   吸 虚、寒：气微而慢 实、热：气粗而快 ·喘：呼吸困难气促甚则张口抬肩不能平卧实证：病邪壅塞肺气气机不利虚证：肺虚不能主气肾虚不能纳气 ·哮：呼吸急促喉中有痰鸣声时发时止宿痰内伏复感外邪 呼  吸  异  常 气短呼吸急而短数而不能接续似喘而不抬肩主症有虚实之分 少气呼吸微弱短而声低气少不足以息多见于虚证。气虚所致 “短气者气短不能续息也；少气者气少而不能称形也” （四） 咳    嗽 咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆令人咳非独肺也” 实证咳声重浊 虚证咳声无力声低气怯  外感：风寒、风热、风燥 内伤：阴虚、痰湿、留饮表现为肺失宣降               脾失健运肾失摄纳咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚 咳声不扬痰稠而黄热证 燥咳干咳无力痰少而粘 湿痰咳嗽痰白量多而易咳 顿咳阵发气急连声不断终止作鹭鸶叫百日咳 白喉咳声如犬吠（白喉） （五）呕吐  实热声大、势猛、黄绿苦水虚寒声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐” （六）呃逆  实热呃声频作、声高有力虚寒呃声低沉、气弱无力 （七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐肝气犯胃嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱嗳声低沉纳呆乏力 如囊裹水振动有声痰饮 饥肠漉漉得食则减中气不足 肠鸣消失腹胀痛拒按腑气不通 （八）太息：又称叹息   肝气不舒 （九）喷嚏：新病为风寒侵袭阳气无所发 久病突发喷嚏为阳气回复之证 （十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏 （十一）肠鸣：二   嗅  气  味 一、病体之气 （一）口气  秽臭-胃热                        酸臭气-胃有宿食                         腐臭-牙疳或内痈 （二）汗气汗出腥膻-湿热久蕴汗出臭秽-热毒内盛腋下汗气膻臊-狐臭 （三）痰涕之气 （四）呕吐物之气 （五）排泄物之气 二、病室气味 臭气触人多为瘟疫病 尸臭味 脏腑败坏 血腥味失血 腐臭疮疡 尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病闻 诊 小 结 1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面 2、“金实不鸣”“金破不鸣” 3、语言病变多属心为神明失守所致实、热：狂言、谵语 虚、寒：郑声、独语、错语 4、喘、哮、咳嗽与肺病有关 5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关 6、尿臊味（水肿病晚期） 7、烂苹果味（消渴病晚期）第三节   问    诊 一  问诊的意义及方法 一、问诊的意义：通过有目的地询问了解病情协助诊断。 二、方    法：  有目的有步骤重点突出内容全面避免套问、暗示。 要在安静的环境下进行态度要亲切少用医学术语尽量询问其本人。 二  问诊的内容 一、一般情况 二、个人生活史 三、问家族病史和既往病史： 四、问起病 五、问现在症状   十 问 歌（明 · 张景岳） 一问寒热二问汗三问头身四问便。 五问饮食六问胸七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因再兼服药参机变。 妇女尤必问经期迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科天花麻疹全占验。 （一）、问寒热 寒怕冷：   “恶寒”加衣被近火取暖寒热不减外邪侵袭卫阳被遏   “畏寒”加衣被近火取暖寒热缓解阳气不足失去温煦 热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热 常见的寒热症状有四个证型 1、恶寒发热  恶寒发热并见多见于外感表证 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒邪正相争则发热 根据恶寒发热的轻重分为表寒证   恶寒重发热轻表热证   发热重恶寒轻表虚证   发热、恶风、汗出 2、但寒不热只怕冷而不发热有虚实之分 实寒：寒邪直接侵袭损伤机体阳气（新病） 虚寒：素体阳虚不能温煦肌表（久病） 3、但热不寒只发热不怕冷见于里热证根据发热的特点分为三种类型： 壮热：持续高热多见于里热实证乃阳盛热实的表现伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时按时而热或  按时热势增高     ·微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常见于阴虚证、气虚证或疰夏病 4、寒热往来   恶寒发热交替而作邪正分争在半表半里 少阳病：寒热往来无定时外感病达半表半里阶段 疟疾：寒热往来发有定时邪伏膜原定时而发  （二）、问汗 概念；“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。 意义：诊察津液的盈亏阴阳的盛衰病情的轻重和预后。 内容 1、辨汗出有无 2、辨汗出时间 3、辨汗出部位1表证辨汗 表证有汗外感风邪（中风证） 表证无汗外感寒邪（伤寒证） 2里证辨汗 自汗：气虚或阳虚 盗汗：阴虚或气阴两虚 大汗：里热证亡阳证 战汗：邪正相争之转折点 黄汗：湿热交争 3局部辨汗 （三）、问头身 痛的病机实邪气壅盛阻滞气血、经络；        “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛” （一）问 疼 痛 性 质 胀痛痛而有胀感多为气滞 刺痛疼痛如针刺锥穿多为瘀血所致 走窜痛疼痛部位游走不定或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹 固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛 冷痛疼痛有冷感而喜暖多为寒邪伤阳 灼痛疼痛有灼热感而喜冷多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质 绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机 隐痛疼痛不剧烈但连绵不止多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致 重痛疼痛并有沉重感多是湿邪困阻气血所致 空痛气血精血亏虚 掣痛经脉失养多与肝有关 酸痛疼痛而有酸软的感觉可因湿邪侵袭或因肾虚1）、头痛 头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项太阳经两侧头痛少阳经前额痛阳明经巅顶痛厥阴经 2）、 胸痛 （1）肺热胸痛发热咳喘吐黄痰 （2）气滞证胸胀痛走窜太息善怒 （3）瘀血证胸部刺痛固定不移 （4）胸阳不振痰浊内阻气虚血瘀胸痛憋闷痛引肩背 （5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞面色青紫脉微欲绝 3）、胁痛  多属肝胆病变 4）、脘痛 “脘”是胃所在的部位其病变有虚实之分 5）、腹痛 （1）腹痛脐以上部位疼痛多属脾胃病变 （2）小腹痛脐以下部位疼痛多属膀胱、大、小肠及胞宫病变 （3）少腹痛小腹两侧痛多属肝胆病变 6）、背痛： 7）、腰痛  “腰为肾之府”实证寒湿、瘀血阻滞经络   虚证肾虚及肾的实质性病变 8）、四肢痛：   四肢关节疼痛多属痹证因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛甚者引腰背或胫膝酸痛者多属肾虚 9）、周身疼痛：  四、问头身胸腹不适 （一）头晕：有晕眩之感视物旋转站立不稳 肝火上炎晕眩伴烦躁易怒口苦口干舌红苔黄脉弦数 肝阳上亢晕眩伴见头胀耳鸣腰膝酸软颜面烘热舌红少苔脉细数 气血亏虚头晕面白神疲体倦每因劳累加重舌淡脉细 痰湿内阻头晕且重如物裹首胸闷呕恶舌苔白腻脉弦滑 瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞脉络不通； 问头身胸腹不适 （二）胸闷：与心、肺有关 （三）心悸：心悸心中悸动不安怔忡心跳剧烈 （四）胁胀：肝胆病变 （五）脘痞：脾胃病变 （六）腹胀： 喜按属虚：脾虚不能运化拒按属实：气机阻塞不通  （七）身重：与脾肺有关水肿湿困等  （八）麻木：气血亏虚肝风内动痰饮瘀血 （九）乏力： （五）、问耳目 一）问耳 1、耳鸣：    实证突发、声大按之不减；肝胆火炎    虚证渐觉、声小按之鸣减；肾精亏虚 2、耳聋：“精脱者耳聋”    实证暴聋；实邪上壅于耳清窍闭塞    虚证渐聋；年老精衰气虚脑海失充 3、重听：年老肾之精气虚衰 二）问目 1、目痛：    红肿疼痛明显肝火上炎暴发火眼等    微痛并感干涩阴虚火旺 2、目眩：眩晕症 3、目昏视物不清（视力减退）    雀盲每至黄昏视物不见    歧视视一为二 (六)、问饮食口味 一）口渴与饮水：   1、口不渴：多见于寒证、湿证   2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多体渐瘦消渴病   3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证   渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃   渴但欲漱水不咽： 内有瘀血 二）食欲与食量： 1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少脾虚；纳呆湿邪困脾 2、厌食：食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降 3、消谷善饥：胃火炽盛 4、饥不欲食：胃阴不足 5、偏嗜食物：小儿虫积等 6、除中：脾胃之气将绝 三）问口味 1、口淡：脾胃气虚寒证 2、口苦：热证 3、口甜：湿热蕴脾 4、口酸：消化不良肝气犯胃 5、口涩：燥热伤津 6、口咸：肾虚及寒水上犯 7、口粘腻：湿浊痰饮（七）、问睡眠 一）失眠：难入睡  浅睡眠  早醒  多梦  心肾不交虚火上扰烦躁多梦难入睡  心脾两虚血不养心浅睡眠早醒  胆郁痰扰神志不宁易惊醒口苦  食滞胃脘上干心神腹胀难入眠“胃不和则卧不安” 二）嗜睡：气虚  痰湿   阳衰饭后易困气虚阳虚易困倦体胖脘痞痰湿困脾精神极度疲乏似睡非睡心肾阳衰（八）、 问  二  便 一）问大便  1、便次异常  （1）便秘秘结不通或排便时间延长    热秘：热伤津液      冷秘：阴寒凝滞   气秘：气虚无力推动  虚秘：血虚肠道失润 （2）泄泻脾失健运水走肠间  水样泄：脾失健运  五更泄：肾阳亏虚命门火衰脾土失温  湿热泄：饮食不洁湿热内蕴 2、便质异常 完谷不化大便中有较多未消化的食物     脾肾阳虚不能腐熟水谷 溏结不调 大便时干时稀稠结不爽     肝郁脾虚肝脾不调 脓血便大便中夹有脓血粘液     痢疾湿热交阻肠间脉络受损 3、排便感异常 肛门灼热大肠湿热 里急后重痢疾湿热内阻肠道气滞 排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻泻后痛减     伤食：酸腐臭秽泻后痛减     湿热蕴结：泻下黄糜粘滞不爽 滑泻肾阳虚衰 肛门气坠：脾虚中气下陷 二）问   小   便 1、尿量异常：    （1）尿量增多虚实证气不化津消渴证肾虚    （2）尿量减少里热证热盛伤津水肿病肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常 （1）小便频数   下焦湿热：小便频数短赤而急   肾气不足：量多色清夜间尤甚 （2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭   虚证：阳虚气化无力开合失司   实证：瘀血、结石阻塞  3、排尿感异常 （1）小便涩痛：湿热蕴结膀胱气化不利 （2）余沥不尽：肾气不固膀胱失约 （3）小便失禁：肾气不固下焦虚寒 （4）遗尿：肾气不固膀胱气化失约 （九）、问妇女（经带胎产） （十）、问小儿第四节    切  诊脉诊  按诊 脉诊简史 1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践 2、内经：“三部九候论”“独取寸口” 3、张仲景：“平脉辨证” 4、王叔和：著脉经记载24种脉象 5、李时珍：著濒湖脉学记载27种脉象 6、周学霆：著三指禅以缓脉为权衡标准 7、黄宫绣：著脉理求真 8、赵绍琴：著文魁脉学一、脉象形成的原理 1、心脏是形成脉象的主要脏器 “心主血其充在脉” “心藏脉、脉舍神” 2、气血是形成脉象的物质基础 “气为血帅血为气母” “气行则血行”“脉不自行随气而至气动脉应” 3、其他脏腑与脉象形成的关系     肺主气朝百脉脾主运化统血为气血生化之源；“脉以胃气为本”     肝主藏血调节血量肾藏精为元气之根是脏腑功能的动力源泉 二、诊脉的部位和方法 （一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部 2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊 3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口” 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？寸口诊法原理“独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法何谓也？”“气口何以独为五脏主？” 寸关尺的定位 ·1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 ·2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配 ·配属原理： 1、上竞上下竞下：恰似一个倒立的人形 难经·十八难：“上部法天主胸以上至头之有疾也；中部法人主膈以下至脐之有疾也；下部法地主脐以下至足之有疾也” 2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸心与小肠同属左寸 寸关尺与脏