2021[论大额补充医疗保险的经营]什么是大额补充医疗保险.doc

2021论大额补充医疗保险的经营什么是大额补充医疗保险论大额补充医疗保险的经营什么是大额补充医疗保险论大额补充医疗保险的经营摘要近年来，保险公司经营大额补充医疗保险业务面临亏损境地，本文从大额补充医疗保险业务性质、发展过程、内外部环境等方面，对大额补充医疗保险亏损的原因进行深入分析，并提出针对性的发展建议。Abstract: Recently, insurance companies which have been working at large-amount supplementary medical insurance are running under deficit. This paper analyses the reason about the loss of large-amount complementary medical insurance business in several aspects, concentrating on the nature, developing process, internal and external environment about the business of large-amount complementary medical insurance. Moreover, it also gives out pointed proposal for development. 关键词基本医疗保险；大额补充医疗保险；风险控制Key words: Basic medical insurance, large-amount complementary medical insurance, risk control 一、大额补充医疗保险的由来1998年国务院下发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），确立了我国医疗保障体系的方向和模式。该文件将城镇职工医疗保障制度分为基本医疗保险制度和补充医疗保险两大部分。基本医疗保险的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。同时，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立大额补充医疗保险。其后，财政部、劳动保障部联合下发了关于大额补充医疗保险有关问题的通知(财社200218号)，对大额补充医疗保险的相关问题进行了补充说明。国务院44号文件和财社200218号文件。允许企业自主建立补充医疗保险，为补充医疗保险的发展提供了政策支持。以上文件虽然鼓励通过商业医疗保险等途径解决补充医疗问题，但由于该文件没有明确规定大额补充医疗保险的经营主体、经营方式等，尤其没有明确政府与市场的责任和界限，社保机构在举办基本医疗保险的同时，利用地方法规或行政条例等形式，举办了超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的大额补充医疗保险。社保机构举办的大额补充医疗保险可分为社保机构自办自营、委托管理、整体转包经营等三种管理方式。自办自营是指社会保险管理机构不但承担基本医疗的保障，而且把超过基本医疗的一些医疗保障也纳入自己管理的范围之中，以社会保险的方式运做大额补充医疗保险，实质上是基本医疗保险责任和基本医疗保障范围的扩大化；委托管理是指部分地方政府通过引入市场机制，政府把大额补充医疗保险委托商业保险公司进行管理，政府负责大额补充医疗保险保费征收，保险公司提供索赔审核、理赔管理等服务，但不承担经营风险，并根据所提供的服务收取一定的管理费用；整体转保经营是指社保机构基于转移风险等目的，由社保机构作为投保人，从大额医疗费用互助资金中拿出全部或一部分作为保险费，通过社保参保人员集体参保的方式参加商业医疗保险，将大额补充医疗保险整体转保保险公司，由保险公司对超过基本医疗保险上限的部分进行风险承保，以分担社保机构的经营风险。本文所探讨的大额补充医疗保险指由整体转保经营这种管理方式。一、大额补充医疗保险的业务性质1、与基本医疗保险高度关联作为与基本医疗保险完全对接的大额补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对大额补充医疗保险赔付情况产生影响。2、区别于一般的商业健康保险商业健康保险对于既往症、先天性疾病、重大疾病和慢性病等保前疾病一般采取拒保、免责等处理方式，不予赔偿。而基本医疗保险对于保前疾病是提供赔偿的，大额补充医疗保险与社保完全对接，所以，大额补充医疗保险也对保前疾病提供赔偿。3、投保人是政府部门大额补充医疗保险业务是商业保险公司与当地社保部门合作，开展的超过基本医疗保险部分的大额补充医疗保险。由于社保部门是政府部门，考虑业务的角度区别于一般企业客户，比如一些地方，社保部门为了保证业务的稳定性和长期性，与保险公司的签订的大额补充医疗保险业务是三年合作协议，区别于团体商业保险一年一签的业务模式，使保险公司没有机会在每年续保时重新谈判合作条件，经营风险加大。三、大额补充医疗保险的发展回顾大额补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：第一阶段：2003年之前，市场拓荒阶段1998年，国家颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定后，1999年至2001年，各地根据关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定精神，颁布了当地基本医疗保险规定，产生了大额补充医疗保险这个新的市场空间。各大保险公司面临这一市场，怦然心动，迅速介入。在这一阶段，各家保险公司经营大额补充医疗保险业务整体有微利，这主要有以下几个原因：1、由于开始开办此业务时，保险公司与社保机构都没有经营大额补充医疗保险的经验，彼此都比较谨慎，从而在一定程度上降低风险。2、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对新的医疗保险制度缺乏了解，因此可能出现“患病而不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。3、由于理赔的滞后，由于大额补充医疗保险的起付线高达2万5万元，需要一段时间的案件积累，所以赔款显示出明显的滞后性。以下（表一）是某保险公司在某地经营的大额补充医疗保险业务，保险期限从1月1日到12月31日，数据是自保单生效日后的18个月，可以看出赔款延迟了将近半年，前七个月的赔款不到1%，如果自11月份或12月份开始续保评估，很有可能出现对未决赔款明显低估的现象。表一：某保险公司大额补充医疗保险业务18个月的赔款占比（单位：%）生效后月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9当月赔款占比 0.00  0.01  0.00  0.15  0.31  0.01  0.45  2.84  6.53 生效后月份 10 11 12 13 14 15 16 17 18当月赔款占比 7.37 10.44 12.12 12 8.95 9.42 18.39 0.03 10.88注：当月赔款占比=当月赔款/保单总赔款资料来源：尚汉兾等，中国保险业的与挑战精算师看未来P72，复旦大学出版社，2006年12月第二阶段：2003年2005年，抢占市场阶段各保险公司为2003年以前大额补充医疗保险良好势头所麻痹，大力抢占市场，大额补充医疗保险经营面临亏损境地，在这一阶段，主要有以下几个特征：1、各大保险公司由于2003年以前经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和大量的未决赔款），纷纷加大对大额补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈，产生价格战。2、被保险人对医疗保险制度和理赔流程逐渐熟悉，产生了集中就医和不正当行为增多的现象。一些地方曾出现医疗赔付金额每年上涨3040%的情况。3、由于大额补充医疗保险规模见效快，留给分公司的业务费用充足，且经营情况在当年的报表中不能如实体现，承保初期也很难对业务品质做出准确的预估，曾一度成为某些分公司冲刺业绩的首选，但业务品质却每况日下。4、经过几年的经营，社保机构对大额补充医疗保险的规律有所了解，开始考虑新的合作模式，如一些社保机构对业务进行招标，择价格低者承保，加大大额补充医疗保险的经营风险；一些社保机构将赢利性较好的业务从整体转保经营改为委托管理型。第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段经过前二个阶段的实践，经营大额补充医疗保险业务的公司进入了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，更加正确看待规模与效益的关系，一些经营效益较差的业务转为委托经营型承保。但同时，新加入的一些健康险公司和财险公司，又在采用“价格战”形式夺取市场。大额补充医疗保险市场经历过的三阶段，是由于保险公司缺乏经营大额补充医疗保险的经验，摸索前进和外部环境不理想而付出沉重代价，其中的经验教训值得认真思考。四、大额补充医疗保险亏损的原因分析（一）外部因素1、社保扩大责任范围近几年，我们城镇职工基金运行情况良好，截至2005年底，基本医疗保险基金累积结存1278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元。由于基金充裕，社保不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然一些地方也提高社保的支付比例和最高支付限额，但从整体而言，大额补充医疗保险的风险逐年加大。2、医疗价格飞速上涨按国家关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，基本医疗保险金额最高支付限额应为当地职工年平均工资的4倍左右。2002年，中国在岗职工平均工资为12422元，到2006年达到21001元，扣除价格上涨因素，年均递增12%。但由于一些原因，一些社会机构多年来未随职工平均工资的上涨而调整当地基本医疗保险最高支付限额，而同时，近年来中国医疗费用上涨飞速（见表二），从而使医疗费用上涨的负担基本由大额补充医疗保险承担。各地大额补充医疗保险的保费一般实行定额制，很少每年调整，从而出现风险逐年增加，但保费不变的情况，增加经营大额补充医疗保险的风险。表二：卫生部门综合医院门诊和住院病人人均医疗费用及涨幅情况   2001 2002 2003 2004 2005 2006门诊病人人均医疗费用(元) 93.6 99.6 108.2 118.0  126.9  128.7 住院病人人均医疗费用(元) 3245.5 3597.7 3910.7 4284.8  4661.5  4668.9医疗费用上涨%(上年=100)        门诊病人 9.1  6.4  8.6  9.1  7.5  1.4  住院病人 5.2  10.9  8.7  9.6  8.8  0.2资料来源：2006年中国卫生事业发展情况统计公报3、部分医院不规范经营（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。（2）由于医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要。4、被保险人的道德风险（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代初逐步建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一人看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于大额补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给大额补充医疗保险，这对大额补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。（二）保险公司自身因素1、仓促上马，各方面准备不足面对大额补充医疗保险这一巨大的市场契机，为迅速抢占市场，保险公司仓促上马，在信息系统、人才等健康险专业化经营方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，一些保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现大额补充医疗保险业务的专业理赔功能，也无法记录统计大额补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。2、保险公司尚未掌握大额补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理与一般商业健康保险定价不同，大额补充医疗保险的参保人群大，相对比较稳定，因此费率厘定最主要考虑因素是历年的医疗费用支出状况，同时考虑基本医疗保险责任调整，医疗费用的上涨等。保险公司由于经营大额补充医疗保险的时间短，经验不足，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理的费率，特别是在经营前期，一方面，保险公司很难获取有价值的历史经验数据，定价科学性不高，另一方面，在续保时大大低估了未决赔款，导致续保时定价过低。而市场的非理性竞争，进一步恶化了费率厘定。3、对大额补充医疗保险内在规律认识不足由于保险公司经营大额补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足，如一些地方，开始经营大额补充医疗保险赔付情况相当好，并未意识到大量未决赔款和医疗费用的快速上涨，在续保时下调保费，业务很快从微赢转成巨损。4、保险公司的业务政策对大额补充医疗保险业务的影响（1）考核政策的影响。这几年，各公司的大额补充医疗保险考核政策有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对赔付率考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，一些保险公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，打起价格战，结果是完成了任务也形成了亏损。五、发展大额补充医疗保险的建议1、与社保机构建立政策协调联动机制大额补充医疗保险建立在基本医疗保险之上，与基本医疗保险密切衔接，是政策性很强的保险业务。基本医疗保险调整各项政策直接影响到大额补充医疗保险的责任范围和经营结果。为促进大额补充医疗保险良性发展，建议在社保机构和保险公司之间建立政策联动机制，基本医疗保险调整有关政策，提前沟通和协调保险公司，以确保大额补充医疗保险稳定经营。2、提高专业化水平和经营效率大额补充医疗保险的参保人群每年发生的医疗费用较为衡定，如果保费过高，或赔付率过低，社保机构都很难接受，同时，社保机构有较强的风险平衡能力和谈判能力，因而经营大额补充医疗保险很难获得高额利润，而从国际经验来看，团体健康保险的利润也较低，美国团体健康保险的赔付率高达88。因此，要想成功地经营大额补充医疗保险，必须具备专业化的健康险经营能力、高超的风险管控能力和高效率的管理运作体系。3、改进目前的考核制度和费用政策考虑到目前中国经营大额补充医疗保险的外部市场环境不理想，经营风险较大。保险公司应谨慎、稳妥、健康的方式发展，而不宜采取激进的发展战略，保险公司对分公司下发健康险的指标应适度可行，以实现健康险的规模和效益并重发展。目前保险公司一般实行与赔付率挂钩的费用政策，在这种费用政策下，可能产生业务有利润，而分公司却得不到费用的情况，影响分公司经营大额补充医疗保险积极性。保险公司应改变目前与赔付率挂钩的费用政策，逐渐采用利润考核的费用政策，以支持大额补充医疗保险业务的发展。4、加大道德风险成本通过建立举报奖励制度，即举报医生或患者违规行为的给予比例奖励；建立上线申报制度，即达到大额补充医疗保险起付线后，患者必须履行向保险公司申报；建立医疗费用定期分析制度，通过分析来挖掘医生和患者可能存在的恶性医疗消费或虚假消费现象。联合社保机构，针对出现的问题，不论是医院医生，还是患者，采取严厉的惩罚措施；如对违约医生进行通报，并相应取消其医保处方权，乃至终止其行医资格等；对违约患者进行警告，并冻结医保卡，并进入黑名单管理；降低补偿比例，通过提高道德风险成本，从而降低医疗费用的不合理增长势头。5、创新经营合作模式由于当前的医疗卫生体制，保险公司难以介入整个医疗费用发生过程的监控，为减少道德风险，应积极与医疗机构形成“风险共担、利益共享”合作模式，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。6、深化与医疗机构的合作，建立信息系统联网 目前，保险公司未与医院机构建立信息系统联网，经营大额补充医疗保险还实行事后理赔方式，在这种模式下，保险公司未能对被保险人的住院医疗过程进行监控，也不能及时了解已发生未报案的未决赔款的情况。因此，保险公司应深化与医疗机构的合作，争取实现与医院的系统联网，这样，即能为客户提供即时理赔服务，也有利于掌控被保险人的医疗过程和及时了解未决赔款的进展情况。7、实行委托管理模式在一些地方，大额补充保险业务连续亏损，且很难说服社保机构进行责任和保费调整，保险公司可与社保机构沟通，实现委托管理模式。保险公司通过经营委托管理业务积累宝贵的医疗数据，通过几年的运作，掌握大额补充医疗保险的详细情况及经验数据，为相关业务方案的制定提供参考。参考文献1 孙祁祥、郑伟主编，中国社会保障制度研究，中国金融出版社，2005年7月 2 张剑敏，美国团体健康险市场新变化与启示，保险研究，2003年12月3 冯鹏程,北京市基本医疗保险调查报告，保险研究，2007年2月4 张琪，中国医疗保障理论、制度和运行，中国劳动社会保障出版社，2003年7月第 14 页 共 14 页