医务人员服务观念的转变(共33页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医务人员服务观念的转变医院的优质服务与医患关系服务决定效益，服务最容易造成差异。目前我们的医院在优质服务方面关注较少。在计划经济时代，医院发展的重点主要是规模、技术、设备、专家；市场经济时代，医院发展的重点应该是服务。医院已经进入优质服务竞争的时代，优质服务的竞争主要是服务理念、服务态度的竞争。（一）优质服务重要的原因为什么优质服务变得那么重要？第一：大多数的医院在服务上做的都不好；第二，大多数的医院都不懂优质服务是什么，没有做优质服务的战略营销；第三：老百姓对服务的期望值不高，做好一点点就很满意。（二）优质服务的要求1、优质的环境、设施、设备；2、优质的流程：方便、舒服；3、优质服务的观念、仪表、态度；4、优质的感情交流、沟通技巧和服务精神；5、保持良好亲密的、朋友一样的医患关系；6、良好的技术服务质量，有安全感；7、帮助病人解决问题、满足病人的需要；8、价格合理，有较高的附加价值；9、优质的售后服务；10、病人有良好的满意度。服务到底是什么呢？（三）服务的本质服务是通过提供者和接收者之间的相互交往、沟通、理解与合作，从而达到相互满足需要的过程。服务的本质是人际交往、沟通，交往沟通的过程和质量直接影响服务的质量和满意度。所以，人际交住和医患沟通是非常重要的一个技能，很多医生在这方面做的都有欠缺。世界医学教育联合会1989年3月在福冈宣言中指出，“所有的医生都必须学会与病人交流和人际交往的技能，缺乏沟通技巧和缺乏技术是一样可怕的。” 在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。”案例一：一个小伙子父亲去世心里很难受，很不平衡，由于抢救花了很多钱，结果人财两空，找到主管大夫诉说情况，医生说了一些难听的话让小伙子接受不了，起了争执，矛盾加重。这是医患间互相缺乏沟通和理解的结果。所以医患沟通中，有时候说话是导火索，把话说好，是需要训练的。案例二：通过农民与国王的故事，告诉大家如何说好话。所以医生要转变观念，一定要学会说好话，这是人际交往中的道理。说恰当的好话，对病人说，会得到市场；对同事说，会工作愉快；对领导说，会得到提拔。好话是一种成本最低，效果最好的交往方式，经过训练把话说好，会赢得一种人际交往的信任。 医患关系到底是一种什么关系？二医患关系医患关系是一种完全平等的朋友关系、需要互补的关系、母亲与女儿一样的关系。正确处理医患关系的方法：1、病人是最重要的人。2、病人不依赖医生，医生依赖于病人。3、病人不是医生工作的障碍，而是医生工作的目标。4、病人求助于医生时也有利于医生，不能认为医生通过为病人服务而使病人受益。5、病人是医生事业的一部分，而不是局外人。6、病人不是一组冷冰冰的统计数字，而是、有血、有肉、有思想、有感情的人。7、病人不是与医生比智力或争论的人。8、病人是把他们的需要告诉医生的人，而医生的工作就是满足这些需要。9、医生应该最礼貌、最关心的对待病人。10、病人是医院的生命源泉。实例一：一家街道卫生院通过转变服务观念，护士推行女儿式服务，医生推行亲人般照顾，病人深受感动，医院越办越好。结论：理念制胜，精神的力量是无穷的，服务是靠我们的医生做的。实例二：某农村的卫生院，全体医务人员每天早上在门口一起唱学习雷锋好榜样，使医务人员思想发生了改变，对病人好了，赢得了病人。 结论：精神的力量，理念的力量是非常重要的。医务人员只有提起精神，才能学好技术，才能服务好，才能让老百姓满意。三小结1.医院的竞争要从技术竞争走向服务的竞争、理念的竞争、战略的竞争、精神力量的竞争。 2.老百姓的就医心理：就近、方便、便宜、找亲戚朋友看病，医生要跟老百姓交朋友，像亲人一样对待他们。3.与病人交朋友，将成为市场竞争的焦点。4.技术缺陷是可以弥补的，而艺术缺陷、服务上的缺陷、理念上的缺陷、素质上的缺陷却无法弥补。 当前，医院发展的重点已经从规模、技术、设备、专家转向了服务。为了提供优质服务，医生要正确处理医患关系，和病人形成一种完全平等的朋友关系、需要互补的关系、母亲与女儿一样的关系。医院服务的细节与医务人员的素质一、服务精神实际上病人购买的不仅仅是医生的服务，更重要的是服务精神。举例一：一个世界级的保险推销员 ，为了卖出保单，与一位老人交了15年朋友，可老人还没买保险就去世了。但是老人的儿子为了回报这个保险推销员买了一大单保险。结论：当你全心全意为老百姓考虑时，他就会被感动，就会回报你。举例二： 某社会科学专家，父亲得了晚期肺癌通过医生朋友住进了一家二级甲等医院 。这个医院给父亲提供了非常好的服务，父亲去世时，医生朋友哭了 ，这个专家很受感动，从此把这个医生当成自己的亲姐妹。结论：医生要想得到老百姓的信任，就必须付出感情，让老百姓感动。二、服务细节现在，大部分医院都采用粗放型管理、粗放型服务，管理不严，服务不到位，这已成为一个普遍的现象，是由于医院在服务和管理的时候很少去关注细节导致的。案例：一个清洁工的故事日本一个女大学生应聘时，上司让扫厕所，她不愿意。上司亲自穿上了清洁工的服装，拿着工具，认认真真扫，把抽水马桶刷得像新买来的一样。女大学生很受激励，决定工作就从扫厕所开始，要认认真真的干多年以后女大学生成了公司的总裁。结论：做好每一个细节才能成功。医疗服务质量的关键是什么？关注细节是取得成功的关键，在细节管理和服务管理里面，100-1=0有100次优质服务，只有1次劣质服务，老百姓就会不满意，医院就失去了市场。所以必须关注细节，医院的质量才有保障，细节是医院服务的重要焦点。细节造成差异，差异形成品牌，品牌铸就核心竞争力。品牌就是独特性，就是特色，就是高附加价值，就是质量保证，就是精品。精品就是把细节做到极致。医院要在服务上做到精品，必须要关注细节。很多医院在关注细节方面做的不好，同病人吵架，把其他病人也吓跑了。一个最简单的道理，医生做的好感动的不是一个人，做的不好得罪的更不是一个人。案例：某医院为了提高效益，让每个医生每天感动一个病人，并派人做回访。一个月之后，病人数量大幅增加，病人感动满意、，医院效益也增加了。结论：技术差点并不可怕，服务问题才最重要，一个小的服务细节，就能扭转医院困境。 三、医务人员的素质医院服务的质量没办法用产品质量管理的方法来提高。很多医院不知道如何控制服务质量，如何控制无形服务的过程，这其中医务人员的素质教育已经成为控制医疗服务质量的关键。要提高服务质量，唯一的办法是提高医务人员的素质。医务人员如何提高自己的素质呢？1、转变观念和态度观念是素质的核心，如果医务人员的观念不转变，很难提高素质。2、扩大知识面，增加知识量知识量和知识面跟素质成正比，知识越丰富，素质就越高，学习以病人为中心的人文科学知识，才能够成为一个高素质的医务人员。 3、掌握基本技能三项魅力：身体魅力、品质魅力、行为魅力三项技能：解释教育的技能、说服的技能、沟通和感情共鸣的技能4、员工激励把医务人员激励成对自己的目标和事业充满了激情，对病人充满了热情。5、提高技术水平 不断的学习专业知识，提高自身的技术水平。要成为专家，素质很重要，以上五个方面是我们对医务人员进行素质教育的重点。 医院要想提高医疗服务质量，关键是要关注细节，医务人员一定要在细节方面做好，才能使老百姓感动。为了提高服务质量，要对医务人员进行素质教育，主要是使其转变观念，扩大知识面，掌握基本技能，提高技术水平，并对其进行激励。医院的立场1.计划经济时代的老观念站在医院自身的利益、方便的立场来思考问题。眼科医生只知道病人得了视网膜变性，眼睛视力下降，但始终不理解病人的痛苦和恐惧。医生只有抽象的概念，病人只有具体的感受，两者无法沟通。2.在市场经济体制下的新观念站在老百姓的立场来看问题、来思考。二医院的立场政府举办的医院应该站在什么立场上为老百姓服务？（一） 政府举办的医院的立场政府是代表老百姓的利益，政府要办医院，它的目的是为了维护和促进老百姓的健康，满足老百姓最基本的医疗服务的需求。可是改革开放之后，由于政府对医院的补偿不足，医院为了维持自己的生存和发展的一些做法，造成老百姓的不满。所以，医院的经营立场应该完全站在老百姓的立场上来思考问题。健康的经营机制不是以盈利为目的，而是以维护和促进老百姓的健康为目的。老百姓越健康、越满意，医院得到的补偿应该越多。政府举办的医院是不是经营好的重要标准： 老百姓、政府、医院的关系：1. 老百姓是天让老百姓满意，代表老百姓的利益，满足老百姓最基本的医疗服务需求，保障老百姓的健康，这是衡量政府举办的医院是不是经营好的一个非常重要的标准。2. 政府是水，政府是买方政府是政府举办的医院的买方，替老百姓采购老百姓需要的基本医疗服务。3. 医院是船医院要满足政府的要求，满足老百姓基本的医疗服务需求。（二）社会举办的医院的立场社会举办的医院应作为政府举办医院服务不足的补充，以提供特需服务为主，为高端市场提供尖端服务。老百姓、政府、民营医院的关系：1. 政府是天政府进行宏观调控、监督管理，引导民营医院满足高端要求。2. 老百姓是水，老百姓是买方老百姓以需求为基础，购买特需服务，高精尖服务3. 医院是船民营医院必须满足老百姓特殊的高精尖的服务需求，才能够生存下去。所以，民营医院也要站在老百姓的立场上来思考问题。但是，目前民营医院不是根据老百姓的需求，而是采用了一种不适当的方法去引导老百姓。做广告，来一个宰一个，成为民营医院的主要经营方式。 两种社会办的民营的医院 ：一种是困难重重，举步维艰，发展很难，受政策，受大环境，受老百姓这种刻板的印象、认可程度的影响，这是一个政策不到位，环境不利的条件造成的。 政策不到位，环境不利的条件造成2、第二种采取了不正当的竞争方式，避开了政策的限制，搞不正当的竞争 。民营医院的违规操作，影响了医院的名声 医生中少数人拿回扣，不合理检查，不合理用药，影响了医生的名声 三医院如何才能发展医院要想发展必须站在老百姓的立场思考问题，用老百姓的思维模式思考医院的发展，要跟老百姓维持一种长久的亲密的合作关系。有四个方面的问题很重要，老百姓的需要、老百姓的期望、老百姓的感受、老百姓跟我们的关系。这四个方面都是医院站在老百姓的立场上才能够想明白的。案例一：某医院院长刚上任没人认识时，吃坏肚子到医院输液，受到了很差的待遇，体会了一名普通患者的看病遭遇，之后对医院的经营方式进行了变革。案例二：某院长认为自己的医院服务很周到，当体会了一名普通患者的就医过程后，才明白需要改进的地方还有很多，挂号窗口、厕所、输液室设计的都不合理。结论：只有做过一次病人去体会的时候，才真的明白老百姓的感受，才知道怎么去改正。案例三：某妇幼保健院为把产科做好，每个月开一次病房里的产妇和家属座谈会，院领导认真听取产妇和家属的意见，并做了具体的改进，环境、服务都改善了，产妇非常满意，培养了核心竞争能力。结论：完全站在老百姓的立场上，跟他沟通，按照病人期望的去做才能取得成功。三种立场的医务人员：1.站在自己的利益立场自私自利。2.站在医院的利益立场大公无私。3.站在病人和医院双赢的立场超越市场。站在双赢或多赢的立场才能成功！ 医务人员要站在病人的立场思考问题：如果我是这个病人，我会怎么想；如果对面的病人是我到父母，我会怎么做；如果对面的病人是我到亲戚、朋友我该怎么办。 需要讨论的几个问题：1.医患关系到底是一种什么关系？应该是什么关系？ 2.医生为什么穿着白大褂？白表示着神圣、严肃、整洁、认真，是一种职业的象征。 老百姓需要的服务是终极服务，什么是终极服务呢？终极服务：1.首诊负责到底的服务2.朋友式的服务，以病人为中心的服务3.一站满意的服务，全面全程的服务4.一生一世的服务，没有终点的服务 市场经济体制下，医院要转变观念，不论是政府举办的医院，还是民营医院，都要站在老百姓的立场思考问题，为老百姓提供终极服务。这对于医院的发展是非常重要的。医务人员的服务态度医务人员常常要问的问题：为什么我们没有病人来？为什么我们还不够成功？为什么我们感觉运气不够好？案例：某医院中医科一年轻医生，看病态度认真负责，填写回访卡病人资料记录很详细，对待病人也很热情，看不了的病很虚心的请教专家。这种主动关心病人的态度，让老百姓很满意。结论：医生即使技术差一点，但对病人态度好，负责到底，同样会赢得病人的好评。 1、为什么我们没有病人来医生说话不好听，态度冷漠不负责任，即使技术好，病人也不会满意。医生可以通过填回访卡，主动关心病人，做回访负责到底的做法让病人满意。好的医生、好的医院不需要做广告，病人就是广告。好的态度、好的服务，会赢得更多病人。2、为什么我们不够成功 没有认真对待工作、对待病人，执著追求目标的习惯，不会把工作当成事业做。3、为什么我们感觉到总是运气不好实际是自己不够努力，没有良好的态度。二医务人员对钱的态度目前，医院绩效管理的方法已经把医务人员引导到“只认钱不认人”的地步。不给钱不好好写病历。案例：根据某医院病历中病人的电话做回访，绝大部分是空号，还有一个居然是院长办公室的电话。医生的这种态度非常不负责任，不认真对待病人，没有钱不干活。医务人员追求钱没有错，而是对钱的态度和挣钱的方式有问题。想挣到钱只有一个方法， 就是让老百姓满意。 医务人员怎样才能挣到更多的钱呢？1. 让老百姓感动，医务人员就能挣更多的钱。2. 像喜欢钱那样去喜欢病人，喜欢自己的工作和事业，也会挣到越来越多的钱。一些医务人员非常的喜欢钱，但是不喜欢病人，更不喜欢自己的工作，就很难挣到钱。病人就是钱，没有病人就没有钱。医务人员如果只知道钱，就干不了一番事业，更不会把病人当亲人，也没有办法在社会上做一个真正的好人，这是一个非常简单的态度。三正确处理医患关系有的医生医患关系处理不好，不认同病人拿着药方去药店买药的做法，就对病人不好。其实老百姓对价格敏感，对感情更敏感，如果医生在感情上满足病人，病人会对得起医生，也让医生满意。医务人员多替病人着想不会错，市场营销的基础是感情的积累。医务人员对病人多说的话不会白说，为病人多干的事不会白干，病人都在心里记着，肯定会报答。一些医务人员总觉得自己做的很好，是社会不公病人不好，才使自己变得越来越坏。让病人对医生满意，就要用心服务、创造感动。不是做不好，而是不用心，世上没有不成的事，只有不用心做事的人。只要用心的听，用心的沟通，用心的做技术和服务，老百姓就会被感动。一个医务人员他的心有多大，事业就有多大；心有多宽，道路就有多宽。只有珍惜已经得到的，才能得到你想要的；其实医生已经拥有很多，珍惜医院的工作机会，珍惜病人，才能得到想要的。现在医务人员可分为哪几种类型？三种类型的医务人员：1、 用手在工作劳动者2、 用脑在工作小专家3、 用心在工作大专家 四小结1、医生的职业具有特殊性，好比艺术家，投入感情去跟老百姓沟通，才能让老百姓喜欢他的作品，这个作品就是医生的服务。2、医务人员只有用心服务才能创造感动。3、充满感情，充满热情，全面负责任的服务才能让老百姓感动。 医务人员对病人的态度好，正确处理医患关系，用心服务认真负责，就会使病人感动。目前有三种类型的医务人员，每个医务人员都要做用心工作、用心跟病人沟通的大专家。医院要快速发展就必须要建立一种全新的服务观念，要把病人看成亲人，看成朋友，主动服务，主动交朋友，还要实行全员服务，全面服务，负责到底，实行首诊、首问负责到底的制度。这样病人才会有真正的保障，老百姓才会对医院满意。医务人员还要有全面营销、全员营销的意识，把每一次跟病人的接触看成是一次宣传自我、推销自己的机会，用优质服务感动病人，使医院快速的发展。医院观念转变了有什么好处呢？医院全新的服务观念观念转变不仅为了社会效应，也为了提高经济效应，百分之十的转变就可以得到百分之一百的回报。观念转变的事情没有做不到的，只有想不到的，没有做不好的，只是没有下决心去做好，所以，医务人员要转变观念和病人交朋友。跟病人交朋友，如果经过训练，就能做得非常好，怎么沟通，怎么说话，怎么理解病人，怎么看病人。一般的医院很少在沟通技巧上进行训练，所以人际交往、医患沟通是医务人员最缺的一课。没有经过系统训练的医务人员，使医院付出了最高的代价，一句话没说好就打发走了市场，就气走了病人，就引起了一次纠纷。经过训练的医务人员，可以把不该发生的纠纷杜绝，可以让病人更满意，可以使服务更有信誉，可以牢牢地把病人吸引在自己的医院，所以这也是非常重要的一个观念问题。链接：通过医院挂号室、导医、收费处的实例证明，没有经过训练的员工，使医院付出了最高的代价。二医务人员的心态现在医务人员的心态不好，总是抱怨付出的多得到的少，总是抱怨病人太苛刻，医生不好当，医院不好做。但是抱怨没有用，抱怨的心态肯定要失败，所以不要抱怨，要从自身找原因。从宏观的环境来看，要改善、要改变是对的；但从微观看，更应该摆正心态，调整心态，这样才能做得更好。 医务人员在工作中报有什么样的心态是正确的呢？（一）医务人员正确的心态1.感恩的心态医务人员要报一种感恩的心态，感恩病人的信任，感恩社会的支持，感恩家庭的理解，感恩同事的合作，感恩领导的重视。2.负责任的心态医务人员要兢兢业业地工作，认认真真地负责，要对得起穿在身上的白大褂，要对得起白衣天使的称号。链接：通过三只老鼠偷油吃的故事，说明只有失败的人会找借口，成功的人都是在找方法 。3.积极的心态医务人员无论在何种情况下，都要做到不找理由、不找借口，保持积极的心态, 保持白衣天使的神圣。 （二）医务人员错误的心态医务人员错误的心态：抱怨的心态当我们抱怨鞋太差时，还有很多人光着脚；当我们抱怨工作不如意时，还有很多人在找工作，从医是最好的工作。抱怨的心态是失败的开始。抱怨有什么用呢？别告诉我你工作有多么的努力，应该告诉我你完成了什么；别告诉我你付出的多得到的少，应该告诉我你创造了什么；别告诉我你很忙，应该告诉我你解决了哪些问题；别告诉我你做不到，一起商量怎么去做，要告诉我解决这个问题有多少种方法。链接一：通过实例说明了医院院长的正确做法：1.不听废话，拿结果说话。2.没有借口，只看行动。链接二：通过某医院关于先有鸡还是先有蛋的讨论的实例，说明想改变命运先改变自己，改变自己就可以改变命运，每个医务人员都先改变自己，医院就能很好的发展。链接三：通过如何解决夫妻矛盾的实例，说明要站在对方的立场上思考问题，用心想办法去理解对方，然后试图改变自己。所以，不要找借口，不要希望别人改变，不要认为别人错了，不要全是外面的原因，没有自己的原因，这样的人是要失败的。（三）学会感激医务人员要学会感激，事事抱感激的心态。感激领导的重视，感激同事的合作，感激老百姓给我们机会，感激家庭的理解和支持，感激朋友的知心和鼓励。由于充满了感激之情，就会对别人宽容，善于理解、善于接受，也会被别人理解和接受。 凡事感激，感激伤害你的人，因为他磨练你的心志；感激欺骗你的人，因为他增进你的智慧；感激中伤你的人，因为他砥砺你的人格；感激鞭打你的人，因为他激发你的斗志；感激遗弃你的人，因为他教导你该独立；感激绊倒你的人，因为他强化你的双腿；感激斥责你的人，因为他提醒你的缺点；感激所有使你坚强的人，凡事感激！所以不要消极地看待一件事情，一个成功的人能够把消极的一面变成积极的一面。一个成功的人身处逆境，能把逆境变成成功发展的条件，变成一种动力和压力。 医务人员要转变观念和病人交朋友，在工作中要摆正心态，用感恩的心态、负责任的心态、积极的心态对待周围的人和事，不要总是抱怨，要学会感激，事事抱感激的心态。  写在课前的话       本课程是抗生素临床合理使用的第二讲，主要从两方面进行阐述：一为，药效学即药物效应动力学，包括抗菌素的杀菌、抑菌效果，作用机制等内容；二为，药动学即药物代谢动力学，包括了抗菌素在机体内的吸收、分布、代谢、排泄一系列的过程。学员通过此课件的学习，在掌握抗生素合理使用基本知识的同时从药效学和药动学层面上来认识抗生素的使用，理论联系实际，更好的指导实践。一、抗生素的药物效应动力学药物效应动力学主要研究的是药物的生化、生理效应和作用机制。而对于抗菌药，可以在体内、体外很容易把细菌杀灭，清除引起感染的细菌，这个细菌被杀灭，抗菌药物杀灭细菌的过程所表现出的效果，简称药效。实际上药效的内容就包括很多，包括杀菌、抑菌的机制；杀菌的速度，可以是快的、慢的，有的抗菌药进入体内以后，像杀一只小动物一样将其杀死，有的抗菌药进去后是把细菌固定在某个地方，抑制其生长，然后慢慢通过人体免疫功能把它清除掉，有人将此状态称为抑菌；抗菌药物的后效应，如在抗菌药物使用后，即便体内抗菌药物已经代谢完，细菌要再感染正常细胞，还需要一段时间；根据患者感染程度严重与否和是否为多种病原微生物、多种细菌引起的感染，考虑是否联合用药等内容。在这些情况下，怎么从药效学角度来合理使用抗生素？1.抗生素的作用机制到目前为止，临床使用的抗菌药物有20多个类别。这些药物之所以在临床上广为使用，最大的原因就在于药物选择性的作用于细菌，对人体的器官没有损害。这种选择性是建立在什么基础上面的？是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有的，这就是作为抗菌药物最主要的抗菌的靶点。比如说青霉素，头孢菌素，它可以杀灭细菌是因为它作用在细菌的细胞壁，但是我们人体细胞就没有细胞壁，所以头孢菌素、青霉素安全性相对就比较高一些。而其他一些药物，比如说大环内酯类，氨基糖甙类药物，它作用在细菌的蛋白质合成，而蛋白质的合成虽然人体或细菌是有所差别的，但是有共同的地方，所以会导致一些用药安全性问题。 首先我们就给大家展示一下，到目前为止，临床使用的抗菌药物有20多个类别。这些药物之所以在临床上广为使用，最大的原因就在于药物是选择性的作用在细菌，而对人体的器官没有损害。这种选择性是建立在什么基础之上的？是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有的，这就是作为抗菌药物最主要的抗菌的靶点。比如说青霉素，头孢菌素，它可以杀灭细菌是因为它作用在细菌的细胞壁，但是人体细胞就没有细胞壁，所以头孢菌素、青霉素安全性相对就比较高一些。而其他一些药物，比如说大环内酯类，氨基糖甙类药物。从上图中可以看出细菌的结构、生理功能和生命活动进程等信息。抗菌药物的作用机制有以下几个方面： （1）破坏细菌细胞壁主要是内酰胺类抗菌药物，临床最常用的，青霉素、头孢菌素等主要破坏细菌的细胞壁，使细菌的细胞壁完全性的破坏，无法存活而死亡。细菌的细胞壁是非常重要的一个结构，细菌体内的渗透压是很高的，而体外的渗透压比较低，相差比较大的有二三十倍的大气压的差异。如果说没有严密的细胞壁，细胞是没有办法生存的。因此，当细胞壁破坏以后，细菌很容易被杀灭；万古霉素也是作用在细胞壁，现在主要治疗一些阳性菌，特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染的万古霉素；环丝氨酸，也是作用在细胞壁的一些药物。（2）干扰细菌蛋白质合成途径临床常用的氯霉素、红霉素、四环素和氨基糖甙类的庆大霉素、链霉素、阿米卡新等等。这些都是作用在细菌蛋白质合成的途径，抑制细菌蛋白的合成，达到抗菌的效果，当然它作用的具体部位是有所区别的。（3）抑制细菌DNA合成临床常用的喹诺酮类的药物，这类药物纯粹是化学合成的，临床上使用的量比较大。从我国的统计数据来看，不同地域医院的使用量，位居第一位、第二位，它和头孢菌素旗鼓相当，大家也比较喜欢使用。但也正是因为广泛使用，喹诺酮药物出现的问题也比较多。这是临床上面应用得比较多三大类药物，作用在细胞壁的，作用在蛋白质合成的以及DNA合成抑制类药物。（4）干扰叶酸合成途径临床使用的磺胺药物，作用在DNA过程中所需要叶酸合成的途径，来抑制细菌增长。 所以，由于作用的位点不同，抗菌药物的种类也是不一样，分类方式也是多样多种的。总体来讲，大致的种类有20种。我们常用的品种，具体的每一种常规的品种大概有100多种，这个比国外要多，国外常用的大概是有60种左右。我们把国外一些淘汰的或者是不用的药开发出来再用，所以给我们合理用药造成了一些困难，这是临床医生需要辨别别的一些情况。   对于临床医生来讲，特别是有条件的医院，在进行抗菌药选择的时候，常常会遇到，培养出来的细菌，比如说金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，对哪一种药物是敏感的。因为现在耐药比较常见的，所以可以根据临床微生物或细菌室的工作人员做出来的哪个药物敏感性好做选择。那么就有个问题，敏感性是怎么测出来的？这就需要对药物进行体外抗菌活性测定。 2.细菌对药物的敏感性（MIC/MBC） 在这里主要介绍两种方法：（1）K-B法体外抗菌活性测定 这是一个最简单的也是最原始的办法。 在一个平皿上制作一个薄薄的琼脂。琼脂中有利用细菌生长的营养成分。然后，在琼脂上涂上薄薄的一层细菌（大肠杆菌、金色葡萄球菌等），再将含有药物的纸片贴到琼脂上。如果细菌能够被这些药品所杀灭，纸片周围有药物扩撒，细菌没有办法生长，就出现了一个比较透明的圈；相反，如果细菌对于药物是不敏感的，也就是说耐药的，它就会继续生长，纸的周围就出不来这个圈。不同的药物，圈的大小要求是不一样的。可以设定一些标准，根据标准来判断细菌对纸片中含的药物是不是敏感。比如规定这个纸片它的圈在20以上算敏感，20以下算不敏感，我们测量一下就知道了。这就是临床上面最常见的、最原始的方法，叫纸片法或者是KB法的药物敏感实验，它显示是一个定性的问题，就是说这个细菌是敏感的，但是它敏感到什么程度不知道。 （2）最低抑菌浓度测定 测定最低抑菌浓度，也就是半定量。目前，一些大的医院已经开始使用自动化的仪器用于测定最低抑菌浓度，基础医院可能还没有推广使用。纸片只是告诉敏感、耐药或者是介于中间，而MIC最小浓度则告诉这个细菌要被某种药物所抑制所需要的药物最低浓度是多少。例如：化脓性链球菌，用青霉素来进行治疗，需要青霉素0.03毫克/升就可以了。但当细菌产生耐药（1毫克以上属于耐药），药物对细菌已无效。所以，通过定量的测量也可以了解药物的敏感性。 3.抗菌谱系 抗菌谱系泛指一种或一类抗生素所能抑制或杀灭微生物的类、属、种范围。引起感染的病原菌是很多，病原菌的分类方式有很多，如下： （1）从染色方面可以分为革兰阳性、革兰阴性。（2）从形状方面可以分为球菌、杆菌。 （3)从排列方面可以分为链形的、葡萄形的、短链状的。 除了细菌以外，引起感染的还有支原体、衣原体、螺旋体等等。有些抗菌药物对好多微生物都有抗菌作用，而有些抗菌药物只对其中个别的有抗菌活性，因此这就涉及到一个概念，什么叫做抗菌谱，即大家常说的广谱药或者窄谱药。到目前为止，对抗菌谱的广和窄没有明确的概念，例如：针对1个细菌就叫窄谱是肯定的，针对5个细菌是窄谱的还是广谱的要看实际情况。 那么，广谱的好，还是窄谱的好？严格意义上讲，肯定是窄谱的好。因为不一定细菌在人体内都是坏的，有一些细菌对人体是有益的。如果每一个患者都用广谱药的话，把体内有益的细菌破坏了，最后导致二重感染、真菌感染甚至导致人体疾病。所以如果知道病原体的情况下，应该选择针对性的窄谱的药物。当然，如果说还不知道是什么细菌感染的情况下，则选择广谱的抗菌药。应该说各种药物都有不同的适应症、不同的适应对象，在临床上，我们要分别去选用。不能绝对的说广谱的就好，窄谱的就不好；也不能绝对地说窄谱不好，广谱就好。 4.抗生素的联合应用及使用前提和缺点临床上经常会出现两种或者更多的抗菌药物联合使用，比如治疗结核就提出多种药物联合使用，特别是在强化阶段，要三联四联的抗菌药联合使用。到了后期要两联以上使用抗菌药。但是普通的感染不是都需要两种三种抗菌素。比如扁桃体炎或者是皮肤的蜂窝组织炎，选用多种抗菌药是没有必要的。抗药物联合以后并不都是获得好的结果，大量的研究证实抗菌药物两个联合在一块有几种结果： 协同：1+1大于2的状态。例如说青霉素加链霉素是最经典的使用，它得到的抗菌效果就可能远远超过他们分别使用的效果，这是非常好的情况。相加：1+1等于2的状态。两个联合起来用，正好等于两个药物单用时候的累加。 无关：就是各自发挥作用，不是共同达到一个目标，而是向着不同的目标。例如肺炎的时候，选择头孢菌素加上大环内酯类，头孢菌素针对的是细菌，而大环内制针对的是非典型病原体，所以它们并不是产生协同效果，而是各自作用于不同的对象。 拮抗：两种药物联合使用以后，效果反而降低，这在临床上面也比较常见的。影响蛋白质合成的抗菌药物，例如红霉素、氯霉素这些药物和作用细胞壁的这些抗菌药物青霉素、头孢菌素联合用的时候，体外抗菌活性是降低。当然在临床上一些特殊情况下，也把它们联合使用，这种情况下是针对另外的目标，而不是增加抗菌活性。所以我们要知道，两个药物或者三个药物联合起来是非常复杂的，并不是两个药物联合一定要比一个药物好。（1）联合用药前题： 有些感染是多种病原菌引起的，单用一个药物没有办法治疗，需要几个药物使用。则要按照卫生部颁布的指导原则联合使用药物。实际上在日常的医疗过程中检讨一下自己的行为，会发现好多医生习惯性的联合使用，特别是在一些抗菌药使用频率比较高的外科、ICU，基本上都是联合使用。是要认真去分析，该用的时候才用，不用的时候就不用。按照上面说的情况，联合使用的目标第一是要取得协同的效果，因为如果两个药物联合起来反而不如使用一个药物，就没有必要联合使用。到现在为止确定有联合效果的药物：一是磺胺加甲氧苄啶，在基层医院用得比较多，像复方新诺明，连簧片等等这些都属于这类；二是青霉素加氨基甙类药物，像青霉素加链霉素是有协同效果；三是抗真菌药物中两性霉素B和氟孢嘧啶联合使用，是有抗真菌增效作用。  一些混合的感染，如肺炎，还不太明确病原体，有可能是肺炎球菌，有可能是支原体。这时候要选择一个都可以覆盖的药物，选择头孢菌素加大环内酯分别覆盖抗菌谱。  要减少耐药菌的产生。最典型的代表就是结核治疗。结核治疗为什么要联合使用药，其中一个一定是增加效果，因为结核是长得很慢的细菌，单一用药效果不好。另一原因是结核单用药很容易出现耐药。所以结核的病人需要三联、四联的药物进行治疗。现在为什么这么多耐药结核的原因之一就是由于使用不规范。在一些基层的地方单用雷米封或利福平治疗，或者患者由于经济问题，给他开了几种药，他就拿了其一种，这样的话就导致一些耐药菌的产生，这是第三个为什么联合用药的理由。  严重感染的时，如不知道病原菌是什么，就要尽量适当的增加抗菌的抗菌谱。比如病人感染休克，肺部感染、胆道感染，不知道病原菌是什么，考虑可容易引起的所有病原菌和药物都要覆盖。这时要么选择广谱药，要么两种或者三种药物联合使用。比如腹腔感染引起感染性的休克，有可能就是普通的感染菌如大肠杆菌同时还加上厌氧菌，这时就可能加上厌氧菌的药物进行治疗。 （2）联合用药的缺点 第一：不能联合药物使用效果很低，反而不如药物单用，这个要注意一下。 第二：两个药物联合使用出现毒副反应可能比单一用药要高。单一用药，只有一个药副作用就这些，而两个药物它两个药物都会出现副作用。 第三：费用会大量增加。 第四：如果不恰当的联合使用，会导致耐药性。比如有些地方患者第一次到门诊来看，诊断是肺结核，医生带他开了药，吃了大概一个月效果不好，医生又再给加一个药，吃了一个月效果又不好，医生再加一个药，这样呈阶梯状的加药实际上是逐渐地培养出了耐药菌。因为第一个药吃一个月后，细菌已经耐药，再加第二个药还是一个样，第二个月后加第三个药实际上可能还是单药，这样细菌可能又耐药了。这样隔了三四个月后效果没有，反而出现大量的耐药菌，这是不合理的联合使用药物导致的耐药情况。  在临床上，医生们常常有个习惯，当患者看门诊时，给他开青霉素，一天用3次。20万用一次，这种情况是否合理呢？非常不合理，为什么呢？ 二、抗生素的药物代谢动力学对于抗菌药物，既要了解它有没有效果，可不可以杀灭细菌，它的杀菌活性、抗菌活性，抗菌谱的宽广，联合用药的效果。还要了解它的药代动力学。例如，为什么青霉素一天要用320万单位，要用1千万单位？为什么口服的头孢菌素用0.2一天3次或者喹诺酮一天用0.4、0.5，为什么？药代动力学指的是药物在人体里面吸收、分布、代谢、排泄的过程。简单的讲就是药物从吃到肚子里，然后到血液里，最后到肝脏或肾脏排泄掉的过程。（一）药物的半衰期及感染部位作为临床医生要了解到有关药物的以下几个方面的特点：第一、药物的半衰期长短。半衰期才几十分钟，一天只用一次，那是不合适的。或者半衰期很长，已经是10个小时了，一天还用几次那也不合理。第二、药物到达的感染部位，如呼吸道肺部感染，可以选择容易分布在该部位的药物。特别是在神经系统脑膜炎的时候，选药特别要留心，不能选择一个药根本就到达不了脑脊液中，脑膜炎根本就没得到控制，这是不合理的。所以作为临床医生，要了解药物的半衰期，了解药物达到感染部位的浓度够不够。特别要关心的是神经系统，骨骼、前列腺、眼睛，所以从事这几个专业的医生要了解哪些药物在这个部位浓度是可以高的。例如： 青霉素的半衰期是30分钟，也就是说药物进入体内30分钟就排泄掉一半，那么，5个半衰期以后，体内大概是97.25%的药就排泄掉了，5个半衰期多长时间呢？两个半小时，也就是说你一天24个小时的话，只有2个半小时有青霉素在体内，而另外二十多小时体内没有药物。这样能治疗好疾病吗？显然是不行的，所以，在临床上不要在门诊给患者青霉素用一次，如果患者坚决要用一次的话，你应该选择可以用一次的药物，有一些口服的药物可以，不一定要用青霉素。 （二）生物利用度 还有一个临床上常问到的问题，临床疗效不等于生物利用度。什么叫做生物利用度，简单的说就是这个药物吃到肚子里面有多少会吸收？是20%吸收，80%吸收还是90%吸收？有些药物是只有20%被吸收，有些药物是100%被吸收，并不是说100%的吸收的效果就好，而20%的吸收的效果就不好？为什么呢？因为临床研究的时候就已经考虑到这个因素，在设定剂量的时候就已经考虑到需要用多大剂量才能达到有效浓度。所以在临床上要注意一下，不能单纯把生物利用度与临床效果挂钩，这也是不太合理的。 （三）特殊人群的药动学在抗菌药物药代动力学中，需要注意的是特殊人群。特殊人群由于器官发育不全或器官退化，或者一些病态的状态，这时我们用药是要加以重视的。老人、儿童、孕妇，这些属于特殊生理性，需要调整的剂量，还有一些肝功不好、肾功不好也需要调整剂量。 三、药效/药动学的联合应用