心内科常用(共13页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上反复心悸胸闷八年，加重一周。现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。 既往史：1.预防接种史不详。2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3003。家族史：无家族性遗传病史。体格检查： T：36，P：82次/分R：18次/分BP：160/100mmHg 神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（）格登氏征（）巴彬斯基氏征（）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。初步诊断：1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级入院记录姓 名：彭汉华 出 生 地：山西省大同市性 别：女 职 业 ：退休年 龄：63岁 入院日期：2016-4-6民 族：汉族 记录日期：2016-4-6婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 主 诉: 反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天。现病史: 患者19年前无明显诱因出现口干，多饮、多尿症状，体重无明显下降，乏力明显，就诊大同市三医院，诊断“2型糖尿病”，给与口服二甲双胍控制血糖， 9年前出现四肢末端麻木，开始皮下注射诺和灵30R控制血糖，3年前因血糖控制不佳，开始换用诺和锐30R、口服二甲双胍控制血糖至今。 2天前生气后，自觉口干加重，伴头晕，无头痛，轻微恶心，无呕吐及视物旋转，经休息后无缓解，于今日来诊我院，门诊以“2型糖尿病 头晕原因待查”收住院治疗。患者自发病以来，精神一般，食欲一般，睡眠尚可，小便量较前增多，大便正常。患者高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg.2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后头晕消失。目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。患者自诉双足踝部轻度水肿。既往史：平素健康状况：一般。否认冠心病史。 传染病史：否认肝炎、结核及其他传染病史。 预防接种史：不详。 手术史：否认手术史。 外伤史：否认外伤史。 输血史：否认输血史。 过敏史：否认食物和药物过敏史。 其 它：无特殊。个人史：出生地：山西省大同市。 长期居留地：长期居住在大同市。未到过疫区。 冶游史：无冶游史。 职业及毒物暴露史：无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。 吸烟：无饮酒：无药物嗜好：无。月经史：男性.婚育史：20岁结婚，育有1子，体健。家族史： 父亲 已故。 母亲 已故。 遗传病家族史 否认遗传病家族史 传染病家族史 否认传染病家族史体格检查 体温：36.4 脉搏：83次/分 呼吸：19次/分 血压：160/94mmHg 身高：156 cm 体重：57kg一 般情况：发育: 正常 营养: 中等 体位: 自主 步态：正常 表情：自如 面容：慢性病容 意识：清楚 应答：切题 查体：合作皮肤黏膜： 色 泽：皮肤色泽正常。 皮 疹：全身皮肤未见皮疹及出血点。 皮下出血：全身皮肤未见血肿。 毛发分布：毛发分布正常。 温度、湿度、弹性：全身皮肤温度、湿度、弹性正常。 水 肿：全身皮肤未见水肿。 肝 掌：无肝掌。蜘 蛛 痣：无蜘蛛痣。其他表现：无。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及无肿大。头部：头颅： 头颅大小正常，无畸形。眼：眼睑浮肿，无下垂及倒睫，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常，眼球活动自如. 视野正常，视力下降。耳：外耳无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛，双侧乳突区无压痛，鼓膜无破溃，听力粗测正常。鼻：无畸形，鼻翼无煽动，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，各副鼻窦区无压痛。口腔：无特殊气味，口唇无紫绀。口角正常，口腔黏膜无溃疡，无出血及色素沉着。牙齿无松动，无龋齿，扁桃体不大，悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，无声音嘶哑。颈部：颈部运动：颈软无抵抗 颈动脉：脉搏正常 颈静脉：正常 气管：居中 肝-静脉回流征：阴性 甲状腺：甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，无增宽及变窄，呼吸运动自如；胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称，乳头无下陷，未触及包块，皮肤无红肿，无触痛。肺部：视 诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触 诊：语音震颤正常，无摩擦感。叩 诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸动度约2cm。听 诊：听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心脏：视 诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触 诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动。叩 诊：心界增大 如下表：右cm肋间左cm2.02.52.53.53.06.57.5（锁骨中线距前正中线约8.0cm）听 诊：心率：83次/分 心律：齐 A2>P2 心音S1：有力 心音S2：有力 心音S3：未闻及 奔马律：未闻及 杂 音：各瓣膜区未闻及杂音。 开瓣音：未闻及 心包摩擦音：未闻及周围血管：无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹部：视 诊：外形：腹部外形正常。 脐部：正常。 腹围：未测。 腹式呼吸：正常 胃型：未见 肠型：未见 腹部静脉曲张：无 腹壁其他情况：无触 诊：全腹柔软，无肌紧张。腹部未触及包块。 压痛及反跳痛：无压痛及反跳痛 波动感：无 振水声：无 肝脏：肝肋下未触及 胆囊：未触及，Murphy征阴性。 脾脏：未触及 肾脏：未触及 沿输尿管走行：无压痛点叩 诊：呈鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。 移动性浊音：阴性 叩痛：肝区无叩痛，肾区无叩痛。听 诊：肠鸣音正常。4-5次/分。无血管杂音。外阴及肛门：正常。 脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲存在，运动不受限，无纵向叩击痛。 棘突叩击痛：各棘突无叩击痛。 棘突压痛：各棘突无压痛。 四 肢：无畸形，无静脉曲张、疤痕，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。 关 节：关节无红肿、畸形，活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢麻木伴蚁样爬行感，下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。辅助检查心电图示，胸导联T波低平。初步诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.高血压3级（极高危） 住院医师： 首次病程记录2016-4-6 15:00一、病例特点：1.患者彭汉华，女性，63岁，主因反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天入院。2.患者2型糖尿病19年，多次换用药物、胰岛素控制血糖。目前应用诺和锐30R、二甲双胍肠溶片控制血糖。高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg. 目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。患者自诉双足踝部轻度水肿。2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后头晕消失。3. 患者2天前生气后，自觉口干加重，伴头晕，无头痛，轻微恶心，无呕吐及视物旋转，经休息后无缓解。4.查体：T：36.2 P：83次/分 R：19次/分 BP：160/94mmHg神志清楚，语言流利，精神一般，无眼球震颤，口唇无紫绀，颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，心音有力，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。5.辅助检查：心电图示，胸导联T波低平。其余检查待回报。二、拟诊讨论(一)初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变 2.高血压3级（极高危） （二）诊断依据： 1.病史：糖尿病病史19年，高血压病史10余年，今年3月底因突发头晕就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后，头晕消失。2.症状：口干，多尿症状，伴头晕。 3.体征：T：36.3 P：83次/分 R：19次/分 BP：160/94mmHg，无眼震，听诊心肺无异常，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。温度觉减退。（三）鉴别诊断：1.1型糖尿病 多见于青年，多有家族性遗传病史，三多一少症状出现早且重，临床上以胰岛素绝对不足为主，2型糖尿病以胰岛素抵抗或相对不足为主，多见于中老年，胰岛素释放试验明确诊断，需胰岛素治疗，易发生酮症酸中毒可资鉴别。可行胰岛素释放试验、C肽释放试验。2.甲状腺功能亢进：多食,易饥,疲乏无力,怕热多汗,皮肤温暖湿润,易激动,多语多动.烦躁多虑,紧张失眠,思想不集中，心慌,气促,胸闷,查体可见甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿, 基础代谢增高,促甲状腺素兴奋抗体升高。辅助检查：甲状腺超声肿大，甲状腺功能化验异常，本病历患者，无易激动、皮肤潮热等表现，必要时行甲状腺功能检查。3.高血压，颈部血管粥样硬化、狭窄引起的头晕与脑梗塞后遗症引起头晕的区别 颈部血管粥样斑块形成或先天狭窄所致脑供血不足所致头晕，多随劳累、或体位改变，突然引起头晕，多伴有视物旋转，偶有眼震等症状。本病历患者继续完善颈部血管彩超等检查，以明确诊断。三、诊疗计划：1.低盐、低脂、低糖饮食。2.抗血小板。控制血压、血糖，根据血糖、血压结果调整药物剂量。3.活血化瘀，营养脑神经，对症支持、营养周围神经、抗氧化治疗。4.监测血糖、血压。5.继续完善相关检查。6.向患者交待病情变化。 医师： 2016-4-7 16：00 主治医师查房记录刘笑平主治医师查房看过病人，对病人病情分析如下：一、患者，女性，63岁,主因反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天入院。患者2型糖尿病19年，多次换用药物、胰岛素控制血糖。目前应用诺和锐30R、二甲双胍肠溶片控制血糖。高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg. 目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。入院查体：T：36.2 P：83次/分 R：19次/分 BP：160/94mmHg神志清楚，语言流利，精神一般，无眼球震颤，口唇无紫绀，颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，心音有力，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。辅助检查：心电图示，胸导联T波低平。空腹血糖14.9mmol/L,糖化血红蛋白7.5%。血脂示，总胆固醇5.56mmol/L,甘油三酯5.54mmol/L.高密度脂蛋白1.22mmol/L。电解质，钾离子4.28mmol/L,钠离子141.0mmol/L.血常规示，白细胞数目8.75X109/L。凝血功能正常。尿常规回报，蛋白质（+-），尿糖（+-）。腹部B超示，脂肪肝（轻度）。心脏彩超示，左室舒张功能减低。颈部血管彩超未见异常。经颅多普勒示，椎基底动脉供血不足。二、结合患者病情及实验室检查，目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病IV期2.高血压3级（极高危）3.椎基底动脉供血不足4.高脂血症5.脂肪肝（轻度）。三、患者以口干、头晕为主要症状，甘油三酯较高，血糖明显升高。四、治疗上给予监测血糖，血压，同时活血化瘀、营养脑神经，静脉滴注硫辛酸辅助治疗糖尿病周围神经病变，甲钴胺营养周围神经。今日调整降压药物后血压控制尚可。继续监测患者血压、血糖变化，同时降甘油三酯。 医师： 2016-4-8 14：00 科主任查房记录 今日王增士科主任查房，看过病人，患者口干较前减轻，活动后仍头晕，治疗上给予“苯扎贝特0.2g tid”口服后，未诉不适。监测血糖回报，餐前血糖14.9/11.8/13.6mmol/L,餐后2小时血糖18.2/12.4/14.0mmol/L。查体：BP130/80mmhg,口角无歪斜，听诊心肺无异常，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。今日调整治疗方案：诺和锐30R注射液16U 7U 22U皮下注射。三天后继续监测血糖。治疗上注意血压变化，可行24小时血压监护，观察患者全天血压变化。必要时可请中医科会诊，辅助治疗头晕。医师： 2016-4-11 20:00今日上午查房,患者病情平稳，自觉口干、多饮、症状明显减轻，四肢末端麻木好转，复查尿常规回报，蛋白质（+-）。24小时血压监护回报，患者血压控制尚可，两日来头晕反复出现，晨起偶有黑曚。今日中医会诊后，给予清胃化湿汤剂口服。目前患者血糖逐步下降，四肢末端麻木改善，拟明日结束治疗停硫辛酸注射液。继续给予活血化瘀治疗，同时监测血糖，密切观察患者病情变化，必要时行头颅检查。医师： 2016-4-14 15:00患者入院第9天，精神好，食欲尚可，未诉口干、多尿。无头晕，四肢末梢麻木感减轻。口服中药后自诉未出现黑朦。查体：生命体征平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心率77次/分，律齐无杂音，双下肢无浮肿。目前患者血糖控制尚可，王增士科主任查房后指示，患者临床症状消失，明日观察1天后出院。 医师：2016-4-15 16：00 出院小结 患者彭汉华，女性，63岁，主因反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天于2016-4-6入院，入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变2.高血压3级（极高危）。经治疗好转，于2016-4-15出院。共住院9天。出院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病IV期2.高血压3级（极高危）3.椎基底动脉供血不足4.高脂血症5.脂肪肝（轻度）。患者入院后完善相关检查，给与二甲双胍肠溶片、门冬胰岛素30注射液、缬沙坦氢氯噻嗪、施慧达、拜阿司匹林等控制血糖、血压，静脉滴注银杏叶提取物、硫辛酸、奥拉西坦、甲钴胺等活血化瘀、营养脑神经及周围神经、治疗糖尿病周围神经病变等治疗。入院后监测全天血糖，血压，评估治疗效果，给与糖尿病、高血压饮食指导。患者出院时，无口干、多尿，无乏力。精神好，食欲佳。无头晕。四肢末端麻木感减轻。查体：BP120/78mmhg,口角无歪斜，咽部无充血，听诊心肺无异常，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，较入院时减轻，温度觉减退，下肢末端皮温减低。 出院医嘱：注意饮食调节，按时服药，定期监测血糖，血压，适量运动。1月后复查肝肾功能、血糖。 医师： 医师签名 抢救记录2013-7-6 19：50 患者吴玉英，女性，78岁。主因左侧背痛，伴出汗、头晕、乏力2小时，于2013-7-617：00经门诊入院。患者于2小时前，突发左侧背痛，伴出汗、头晕，活动后气短、乏力，经休息症状无缓解。入院查体：P：81次/分，BP：184/93mmHg，急性病容，精神差，全身汗出，口唇紫绀，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心音弱，心率81次/分，律不齐，可闻及早搏，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下下肢无浮肿。心电图：窦性心律，V1-V6，ST段弓背向上抬高。房性早搏。心脏彩超：左心轻大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化伴返流。头颅CT:1右侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.脑白质变性。根据病史症状体征心电图、心脏彩超、头CT，目前诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、Killip分级心功能级，心律失常-房性早搏2.高血压3级（极高危）3.脑梗死、脑白质变性。入院后立即予以卧床休息、吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，硝酸甘油持续泵入，静滴极化液稳定心电生理，活血化瘀改善心肌供血丹参注射液30ml,参麦注射液30ml,静滴果糖10g,静滴营养心肌细胞，肌注罂粟碱30mg解痉止痛;低分子肝素素钙皮下注射抗凝；同时口服阿司匹林肠溶片300mg,氯吡格雷75mg抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块， 倍他乐克减慢心率降低心肌耗氧量，缬沙坦80mg,口服控制血压等措施。向家属交代病情， 患者病情危重，有生命危险。密切观察病情变化，动态观察心电图及心肌酶变化。医师：王增士 危重病例讨论记录时 间：2013-8-3地 点：内科医生办公室主持人：王增士参加人： 刘淑贞主任医师、刘笑平主治医师、赵志宇医师、马志磊医师讨论目的：明确诊断，拟定治疗计划讨论：赵志宇医师汇报病情（略）讨论发言记录： 马志磊医师：刘笑平主治医师:刘淑贞主任医师： 专心-专注-专业