术前病例讨论制度(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术；8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 4讨论内容包括： 进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 5主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 6经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。 7夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。 （二）院内术前讨论 1院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。 2参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的术前讨论记录本中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班人员予以协调。 四、患者病情交代问题 （一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。 （二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。专心-专注-专业