临床用血医学文书管理制度.docx

精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档临床用血医学文书治理制度1.依据依据医疗机构临床用血治理方法其次十八条规定“医疗机构应当建立临床用 血医学文书治理制度”。结合医疗机构病历治理规定（20XX 年版）、病历书写基本规范（ 20XX 年版）、临床输血技术规范（2000 年版）、三级医院评审标准实施细就（20XX 年版）等要求，制定此制度。2.目的确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。3.范畴适用于我院临床用血相关医学文书的治理。4.内容4.1 医院依据相关法规和规范的要求，制定规范的各类临床用血医学文书并纳入电子病历模版中，必要时，统一印制纸质版。4.2 定期对新入医务人员进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。4.3 医疗机构临床用血治理方法其次十一条：在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属看法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立刻实施输血治疗。4.3.1 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血适应证、输血方式、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险 及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档4.3.2 患者不具备完全民事行为才能时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特别情形需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属看法的，经请示医务科临床用血治理负责人或医院医疗总值班批准后，可以立刻实施输血治疗。4.3.3 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的挑选权。4.3.4 输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。4.4 医疗机构临床用血治理方法其次十条：医疗机构应当建立临床用血申请治理制度。同一患者一天申请备血量少于800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方 可备血。以上其次款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。4.4.1 临床输血技术规范第五条：临床输血申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。4.4.2 特别情形紧急抢救输血时，依据紧急程度，临床医师应在临床输血申请单上“输血类型”处选填“紧急”、“火急”，并先口头向上级医师汇报申请，上级可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档医师同意后进行急诊输血，抢救终止后按实际用血量在临床输血申请单上补填各级审批签字。4.5 医疗机构临床用血治理方法其次十八条：医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评判情形记入病历。4.5.1 输血前，经治医师应当将预备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情形具体记入病程记录。包括患者的症状、体征、血红蛋白等。4.5.2 在输血当天，患者输血完成后，经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血缘由、输注成分、血型和数量、输注过程观看情形，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。4.5.3 显现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果具体记入病历输血不良反应记录单中，并填写输血不良反应回报单，准时回报输血科。4.5.4 输血终止后 24 48小时，经治医师应当对患者输血成效进行评判，可依据血液学检查指标变化和 /或结合临床症状改善情形进行评判。为防止过度检查， 可对一次治疗方案内的多次输血疗效同时评判。经治医师应当将输血后疗效评 价情形记入病历。包括症状、体征、血红蛋白是否有改善，评估有无连续输血 适应证等。4.6 医疗机构临床用血治理方法（20XX 年版）其次十八条：临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历储存。4.7 医疗机构病历治理规定（20XX 年版）其次十九条：门（急）诊病历由医疗机构保管的，储存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15 年。住院病历储存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30 年。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档4.8 输血技术规范（ 2000 年版）其次十条：输血科（血库）要仔细做好血液出入库、核对、颁发的登记，有关资料需储存十年。4.8.1 有关资料包括临床输血申请单、取血单、配发血报告单、 血型血清学检验报告单、输血不良反应报告单等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载