住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案 .docx

精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载附件 1：住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表 1、教学查房方案书医院： * 医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打）：1/2 /3依靠病例 （份数）： 1 份预备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（2021年版）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结关键提问：1.肺癌的流行病学特点2.肺癌的临床表现及相关可能显现的体征3.肺癌的诊断及鉴别诊断4.请制定该患者的诊治方案教学要点：1.肺癌的诊断及鉴别诊断2.肺癌的分期，分型3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结其他说明 （包括实施手段） ：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】 患者，吴 * ，女， 69 岁，丧偶，汉族， * 人。因 “发觉 右肺占位 4 月半 ，恶心呕吐 2 个月 ”于 2021-10-23 入院。病史特点：患者 4 个半月前体检发觉 “肺占位 ”。2021-06-10 本院胸部 CT ：右肺门、右肺下叶不规章团片状密度增高影，占位性病变伴堵塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2021.06.11 入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴堵塞性肺炎，予抗炎治疗。2021.06.16 病理诊断（ 2021-10390 ）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2 个月前患者显现 反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2021.10.21 入住 * 市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。 2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶堵塞性肺炎考虑。头颅CT ：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml 。B 超提示“肝内占位 ”，建议专科诊治， 予今日出院。 现患者时感头晕，恶心、 呕吐较前削减， 乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟 “肺恶性肿瘤 ”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。 个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和谐。文化程度文盲。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载月经史：5 天15。既48往月经及白带情形：正常。绝经后无反常阴道出血。30 天婚育史：患者于23 岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2 0 0 2，育有： 1 子， 1 女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和谐。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体： P 106 次/分 R 20 次/分 BP 136/84mmHg T 36.6 KPS70 分 NRS0 分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V 级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌 （以下简称肺癌） 是我国最常见的恶性肿瘤之一。2021 年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63 万，女性18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2 位）NCCN 指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄5574 岁，吸烟史 30 包年，戒烟史<15 年（ 1 类）。或年龄 50 岁，吸烟史 20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危急因素（2B 类）。【提问：肺癌的临床表现？】1肺癌早期可无明显症状，当病情进展到肯定程度时，常显现以下症状：1 刺激性干咳。2 痰中带血或血痰。3 胸痛。 4 发热。 5 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，特别是痰中带血、刺激性干咳， 或原有的呼吸道症状加重，要高度小心肺癌存 在的可能性。2当肺癌侵及四周组织或转移时，可显现如下症状：（1）肿瘤侵害喉返神经显现声音嘶哑。（2）肿瘤侵害上腔静脉，显现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）肿瘤侵害胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液可以引起气促。（4）肿瘤侵害胸膜及胸壁，可以引起连续猛烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生猛烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期显现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）连续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙上升应考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素上升应考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可显现转移器官的相应症状。【提问：该患者应当进行哪些试验室检查，影像学检查？】【帮助检查 】血常规：正常。生化：正常。肿瘤标志：癌胚抗原CEA16.13ng/ml ，糖类抗原CA199521.67U/Ml ，糖类抗原CA125 455.40U/ml ，铁蛋白 Fe 366ng/ml ，糖类抗原CA153 71U/ml ，细胞角蛋白19 片段19.26ng/ml ，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载神经元特异烯化酶NSE 23.82ng/ml 。2021-10-25胸部平扫 +增强： 1.右侧肺癌伴右下肺堵塞性转变，右侧胸腔中大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺转变。2021-10-25 上腹部平扫增强：1.左侧肾上腺区反常密度灶，转移考虑。2.肝左叶反常密度灶，转移？2021-10-28 颅脑 MRI 平扫 +增强：颅内多发占位灶，考虑转移瘤。【提问：该患者应当如何猎取病理检查结果？】1.胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞2021-10-27 查胸水常规：胸/腹水外观黄色，微浑，胸/ 腹水 WBC 计数890.00 x106/L ，胸/腹水李凡他试验阳性，胸 /腹水 RBC 计数210.00 x106/L 。2021-10-27 查胸水生化：葡萄糖-胸/腹水7.22mmol/L ，腺苷脱氨酶 -胸/腹水20U/L ，总蛋白-胸/腹水48.2g/L ，乳酸脱氢酶 -胸/腹水178U/L 。2021-10-30 胸水找到癌细胞。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载2.肺穿刺，组织病理学检查2021-11-02 肺穿刺病理： （右肺穿刺）腺癌考虑。【肺癌的诊断】1试验室检查（1） 一般检测： 1）血常规检测。2肝肾功能等检测及其他必要的生化检查。3 如需进行有创检查或手术治疗的患者，仍需进行必要的凝血功能检测。（2） 血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原CEA ，神经元特异性烯醇化酶NSE ，细胞角蛋白片段19CYFRA21-I和胃泌素释放肽前体ProGRP ，以及鳞状上皮细胞癌 抗原 SCC等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏锐度和特异度。2 肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、 CT 、磁共振成像MRI 、超声、核素显像、正电子发射运算机断层扫描PET-CT等方法。3病理学检查（1） 支气管镜检查（2） 痰细胞学检查（3） TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。（4） 经支气管针吸活检术TBNA 、经支气管肺活检术TBLB（5） 纵隔镜检查（6） 胸腔镜检查（7） 胸腔穿刺术（8） 胸膜活检术（9） 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术【鉴别诊断】（1） 肺结核（2） 肺炎（3） 肺脓肿（4） 肺良性肿瘤（5） 肺继发恶性肿瘤（6） 胸膜间皮瘤（7） 纵隔肿瘤【肺癌的分期，分型】1肺癌的分期： 原发肿瘤（ T ）Tx： 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis : 原位癌。T1 :肿瘤最大径 3 cm，四周被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵害没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径 2cm。 T1b：肿瘤最大径>2cm 且 3cm。T2 : 肿瘤大小或范畴符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm。但不超过7cm。累及主支气 管，但距隆突 2 cm。累及脏层胸膜。扩展到肺门的肺不张或堵塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径 5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm。累及主支气管，但距隆突 2cm。累及脏层胸膜。扩展到肺门的肺不张或堵塞性肺炎，但不累及全肺。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载T2b：肿瘤最大径>5cm 但 7cm。T3 :任何大小的肿瘤直接侵害下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包。或肿瘤位于距隆突2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突。或全肺的肺不张或堵塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm 。与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 : 任何大小的肿瘤直接侵害下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、椎体、隆突。或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（ N ）Nx : 区域淋巴腺不能评估。N0 : 无区域淋巴腺转移。N1 :转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵害。N2 : 转移至同侧纵膈和/ 或隆突下淋巴腺。N3 : 转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远 处 转 移 （ M ） Mx:远处转移不能评估。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移。M1a ：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）。对侧肺叶的转移性结节。M1b ：胸腔外远处转移。表 1：非小细胞肺癌分组分期综合分期T 分期N 分期M 分期0 期Tis（原位癌）N0M0IA 期T1N0M0IB 期T2N0M0IIA 期T1N1M0IIB 期T2N1M0T3N0M0IIIA期T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期任何T4TN3任何NM0M0IV 期任何 T任何 NM1 2肺癌的分型：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载按解剖学部位分类1、中心型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中心型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、四周型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为四周型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。按组织学分类：依据各型肺癌的分化程度和形状特点，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1. 肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV 期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2. 慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素。化疗的适应证为： 美国东部肿瘤协作组Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG体力状况（ performance status，PS）评分 2分，重要脏器功能可耐受化疗。2EGFR基因敏锐突变 （外显子19 缺失突变 19-Del 和/或外显子21 点突变 L858R ）或 ALK融合基因阳性患者，可以有针对性的挑选靶向药物治疗。3对一线治疗达到疾病掌握（完全缓解、部分缓解和稳固）的患者，可挑选维护治疗。目前同药维护治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌） 和吉西他滨。 有循证医学证据支持的换药维护治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏锐突变患者可可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -优质资料欢迎下载以挑选表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKI进行维护治疗。晚期 NSCLC大细胞癌及其他腺癌鳞癌可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结非鳞癌患者PS 01 分PS 2 分PS 34 分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一线治疗EGFR 基因检测， ALK基因检测含铂两药化疗 优选吉西他滨 +铂类化疗正确支持治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结驱动基因突变阳性患者驱动基因突变阴性患者维护治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结EGFR 突变（ +） EGFR-TKIALK/ROS1+ ）克唑替尼PS 01 分PS 2 分PS 34 分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结含铂两药化疗两药方案化疗+贝伐化疗正确支持治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结维护治疗【提问：该患者的下一步治疗方案？】1.组织病理EGFR 及 ALK 基因检测2.EGFR 基因结果：外显子19 缺失突变19-Del 。予 TKI 治疗。颅内放疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载